Записки доброго стоматолога - Эмиль Агаджанян

Вывод! Если произошла какая-то неприятность, то нужно сделать все для предотвращения последствий, а уж потом сами решайте, что нужно сказать пациенту, а что нет.

Еще раз хочу повторить, что это взгляд на проблему с одной стороны. Таких сторон еще много, и абсолютной правды здесь нет и быть не может. Но как повод задуматься и сделать для себя какие-то свои личные выводы эта статья вполне подойдет.

Те, кто внимательно проштудировал предыдущие главы «Записок», уже давно сталкивались с этим не шибко приятным на слух названием. Мне очень часто приходится рассказывать людям про культевые вкладки и объяснять, почему я вместо того, чтобы спасать оставшиеся ткани зуба, спиливаю их напрочь. Тут подвернулся случай, не шибко часто встречающийся, и я, рассказывая коллегам про то, что интереса ради сделал четырехкорневую вкладку, с удивлением узнал, что многие даже про двухкорневые слышали впервые.

Таким образом, приходится рассказывать про это не только для пациентов, которые остались без зубов, а и для врачей, которые по тем или иным причинам пока такие вкладки не делали.

Итак, по порядку. Пришел пациент, хороший человек, просит зубы сделать. А зуб у него просто никакой! Про то, как в канале этого зуба сломался инструмент и доблестный доктор Колотухин (терапевт из моей клиники) умудрился обойти этот инструмент и запломбировать канал по самую верхушку, я долго рассказывать не буду. Но в результате я получил зуб с очень тонкими стенками, особенно дистально. На фотографии №1 и №2 даже видны следы обработки десны между зубами. Там кариес забрался почти под десну, и потому, сделав анестезию, пришлось десну слегка снять в этом месте. Десна быстро заживает, зато место перехода вкладки в зуб должно быть обязательно хоть на один миллиметр ВЫШЕ уровня десны. Ко всем причудам этого зуба (или пациента), у него оказалось четыре канала в шестерке. Это довольно часто встречается, но не так часто удается все четыре канала грамотно пройти до верхушки. В данном случае, как видите, все четыре канала были замечательно пройдены и запломбированы гуттаперчей. После этого мне всего-то и было делов, что создать площадку для вкладки, специальными развертками распломбировать две трети каналов и вставить в них специальные беззольные штифты.

Если честно, то любой нормальный доктор распломбировал бы два, максимум три канала и сделал замечательную вкладку, которая так же прекрасно стояла бы. Но мне что-то захотелось сделать именно четырехкорневую и еще посмотреть на выражение лица моего самого невозмутимого техника Димы. Нужно сказать, что я своего добился. У Димы пару минут шевелились брови, после чего он тихо пробурчал что-то типа: «первый раз за пять лет вижу такое». С его стороны это было почти похвалой!

Фото 1

Фото 2

Существует много модификаций беззольных штифтов, но я больше всего люблю такие, как на фотографии №2. Они упругие, не ломаются в момент извлечения слепка, специальные головки наверху хорошо фиксируются в слепочном материале и не дают штифтам вращаться в слепке или изменять свое положение в момент извлечения слепка. Если штифты установлены под такими углами, что мешают свободно вставить и вынуть соседний штифт, нужно обязательно сточить те части, которые давят друг на друга. Иначе после извлечения слепка штифт, на который сильно давил сосед, распрямится в слепке и встанет чуть-чуть под другим углом, и вы такую вкладку уже никогда не посадите.

Таким образом, снимается двойной слепок, из которого торчат ножки этих штифтов. Техник отливает модель, и у него получается точная копия зуба, из которого торчат все эти штифты. И вот тут самое сложное — это грамотно распределить, какие штифты не мешают свободному извлечению вкладки из модели, а какие придется сделать съемными, т.к. они расположены под углом друг к другу или к вкладке. В данном случае мы с техником сошлись на том, что два дистальных (задних) корня у пациента почти параллельны, а потому можно их оба оставить монолитно с вкладкой. Медиальные (передние) же корни уже шли под углом, который не даст вкладке свободно входить и выходить, их оба пришлось сделать разборными. Кстати, особо наблюдательные товарищи могут заметить, что и задние корни были не идеально параллельны, но очень грамотный техник Дима подточил дистально-щечный штифт, сделав его чуть более тонким, и таким образом создал параллельность, что хорошо видно на фотографии №4.

Фото 3

Фото 4

И вот мы получили модель и две вкладки на ней. Данный пациент не удовлетворился тем, что вырастил у шестого зуба четыре канала вместо трех, а еще и на седьмом зубе оставил нам только два канала. А может, это канал из седьмого зуба плавно переполз на шестой, но факт остается фактом, что седьмой зуб получил вкладку вообще неразборную, а простую, с двумя каналами, а шестой получил вкладку с двумя разборными штифтами и двумя неразборными, кои вы и имеете удовольствие лицезреть на фотографиях №5 и №6.

Фото 5

Фото 6

Причем, опять проявив изрядную наблюдательность, можно заметить, что юбочка на штифте была мною обрезана там, где они соприкасались (я уже писал выше — зачем), а высота штифтов была сделана разная техником исключительно из любви и уважения к доктору, который в момент цементировки не должен гадать на кофейной гуще, какой штифт в какой канал пихать. Доктору сразу видно, что наружный (щечный) штифт длинный, а внутренний (он же оральный, он же язычный) — короткий. Тут не перепутаешь. В данном случае во все каналы были вставлены штифты одного размера, на одну глубину, и не имело большого значения, перепутаю я штифты или нет. Иногда же один канал бывает больше, другой меньше, и тогда уже перепутать штифт просто нельзя, чужой туда не сядет. А в момент цементировки разбираться и примерять, куда какой влезает, просто некогда, там счет идет на секунды, за которые нужно успеть все каналы заполнить цементом, посадить вкладку, вставить в нее все штифты и пристучать по месту, чтобы максимально плотно села.