Врачи. Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству - Шервин Нуланд

Тридцатилетний период успешной работы центра Хопкинса в начале двадцатого века совпал со славными, несомненно, десятилетиями деятельности парижских и венских университетов в отношении темпов научного прогресса, которых еще никогда не наблюдалось в истории медицины. Но у центра Хопкинса было одно преимущество: речь идет о совершенно новой среде, предоставлявшей практически полную свободу для инноваций, и гигантском пустующем пространстве в области академической науки, требующем заполнения открытиями и достижениями. Поэтому объединение университета и больницы Хопкинса служило образцом, на который равнялись все остальные американские медицинские образовательные и лечебные учреждения.

Переехав в январе 1888 года в Балтимор, Холстед остался там навсегда. Здесь его дела шли довольно гладко. Он работал в лаборатории Уэлша и вскоре открыл частную практику. Для всех, кто знал его по работе в различных больницах Балтимора, было очевидно, что он является хирургом высочайшего класса. Поскольку Уильям Макьюэн из Глазго отказался от должности профессора, больница Хопкинса к моменту открытия оказалась без заведующего отделением хирургии. Благодаря такому стечению обстоятельств и, почти наверняка, содействию Уэлша и Молла, в феврале 1889 года попечители временно назначили Холстеда профессором хирургии университета и главным хирургом амбулаторной клиники. Вскоре после этого его перевели на должность младшего профессора медицинского института. В марте 1890 года Ослер писал Гилману (к этому времени добившемуся огромных успехов и получившему в Англии почетные степени от Оксфорда и Кембриджа): «Холстед проводит интереснейшие исследования в области хирургии, и мне кажется, что его назначение на работу в университет и больницу было правильным решением». Справедливость его оценки подтвердилась двумя годами позже, когда Холстед стал профессором хирургии и главным хирургом больницы Джонса Хопкинса на постоянной основе.

Все достижения Холстеда за тридцатилетний срок пребывания в должности были результатом его работы в трех направлениях. Первое – это новый научный метод подготовки хирургов, который он применил вместо использовавшегося долгие годы бессистемного старого, превратив его в многоступенчатую систему обучения, предполагавшую бо́льшую ответственность врача; второе – современный подход к хирургическим операциям, заменивший прежнюю технику, сходную с разбойничьим нападением, осторожной, деликатной и анатомически точной диссекцией; третье – разработка новых операций, которые из простого инвазивного удаления больных тканей трансформировались в процедуру, нацеленную на восстановление нормальной физиологии.

В современном обучении хирургов-аспирантов мы до сих пор используем метод преподавания Холстеда, основанный по большей части на немецкой системе. Короче говоря, Холстед отвечал за подготовку хирургов, являясь фактически единственным старшим штатным хирургом. За исключением редких частных пациентов и тех немногих, которых он оперировал лично, все кровати занимали больные, лечением которых занимался лечащий хирург, чьи функции соответствовали обязанностям современного ординатора. Ему подчинялась группа врачей, сегодня называемых молодыми специалистами, которые годами набирались опыта под его руководством. Не было никакой гарантии, что члены этой команды сохранят в будущем свои места, более того, все они понимали, что лишь один из них попадет на вершину карьерной пирамиды и станет со временем лечащим хирургом. В свою очередь, эти специалисты управляли группой интернов, проходивших стажировку в течение одного года. На каждом уровне молодые хирурги отвечали за обучение и контроль над теми, кто был младше. Лечащие хирурги занимали должность в среднем по два года, а весь процесс подготовки длился около восемь лет, хотя в любой момент администрация могла пригласить на работу специалистов из других мест.

Так родилась программа профессиональной подготовки и повышения квалификации врачей этой страны. Изменения в американской хирургии были похожи на превращение шлака в золото в течение одного поколения. Из всех великих преподавателей искусства хирургии только один – Теодор Бильрот – основал еще более блистательную школу и оставил более достойных преемников своей профессии. Холстед подготовил семнадцать лечащих хирургов, одиннадцать из которых продолжили преподавание в других учреждениях по программе повышения квалификации, которую переняли у своих наставников; степень ординаторов получили сто шестьдесят шесть выпускников. Как указывалось ранее, Холстед открыл для Америки знания, в результате чего методы и техники, которые мы называем холстедианской хирургией, применяются в обучении большинства американских хирургов до настоящего времени. Деликатная, скрупулезная «безопасная хирургия», получившая распространение таким образом, стала ярко выраженным американским подходом в оперативном искусстве. Мы можем проследить профессиональную преемственность вплоть до источника нашего мастерства, и это является предметом гордости для тысяч специалистов в США. Даже после почти тридцати лет работы хирургом в минуты неуверенности в операционной я всегда успокаиваюсь, напоминая себе, что моим профессором был Густав Линдског, профессором которого был Сэмюэл Гарвей, чьим профессором был Харви Кушинг, а его профессором был Уильям Холстед. Цепочка имен моментально пролетает в голове, и дрожь исчезает в мгновение ока.

Говоря о том, до каких профессиональных высот поднялся Уильям Холстед на своем жизненном пути, У. Г. Маккаллум в написанной в 1930 году биографии ученого отмечает, что многие из нас, кто считает себя преемником научного наследия Холстеда, уверены в том, что «его величайшим достижением было то, что он разработал новый подход к оперативному вмешательству на человеческом теле, который навсегда должен стать единственно возможным для хирурга. Это осознание того, что существует нормальное физиологическое состояние тканей, которое врачу следует стремиться восстановить на основе глубокого изучения естественных способов защиты организма и причин его уязвимости». Вслед за Холстедом все хорошо образованные американские хирурги руководствуются принципами прикладной физиологии каждый раз, когда они входят в операционную. Бессознательное, часто бесполезное нанесение увечий прежних эпох осталось в прошлом, так как хирурги этой страны начали понимать, что ткани, обработанные деликатно, реагируют лучше тканей, обработанных быстро.

Рассуждая о философии Холстеда в отношении техники хирурга, нельзя не сказать о его работе над паховой грыжей. Он начал изучать тканевые слои паховой области еще в Нью-Йорке. Частота рецидивов была достаточно высокой, и немало людей умирало после операции. Приехав в Балтимор, он провел микроскопические исследования, чтобы собрать больше информации о том, как происходит заживление ран. Во многом опираясь на данные, полученные в ходе этих исследований и экспериментов с наложением швов на кишечник, он разработал фундаментальные концепции, послужившие основой для его новых оперативных методик. Речь идет об абсолютном контроле даже самого незначительного кровотечения, необходимости избегать незакрытых карманов в глубине ран, осторожной обработке тканей и их идеальной аппроксимации без чрезмерного натяжения или вмешательства в кровоснабжение. До введения его инноваций оперативные техники были грубыми, кровоостанавливающие зажимы использовались редко, контроль кровотечения был недостаточным, основное внимание уделялось скорости манипуляций, а осложнения при выздоровлении были многочисленными. Этот перечень факторов риска еще не включает в себя часто заканчивавшихся летальным исходом проблем, возникавших вследствие промедления с внедрением асептики в Америке.