Врачи. Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству - Шервин Нуланд

Серьезной проблемой, связанной с хирургическим лечением до инноваций, введенных в практику Холстедом, было появление местного рецидива в течение нескольких месяцев после оперативного вмешательства. Широкие иссечения, которые обычно выполняли ведущие европейские хирурги, не гарантировали большинству пациенток, что вскоре вновь не начнется развитие опухоли в грудной стенке, хотя жизнь больной они продлевали. Согласно самым благоприятным статистическим данным, полученным в немецких клиниках, из 131 пациентки Ричарда Фолькмана в Лейпциге только сорок процентов избежали возврата заболевания в течение неполных четырех лет. Этот показатель у Бильрота составлял всего восемнадцать процентов.

Таким образом, для женщин с раком молочной железы прогноз был довольно мрачным, когда Холстед только начал изучать эту проблему в Нью-Йорке. Когда он посетил клиники Бильрота, Фолькмана и других хирургов в период с 1878 по 1880 год, у него появилась теория о том, что только увеличение площади иссечения может дать какую-то надежду на излечение или, по крайней мере, предотвратить быстрое появление местного рецидива.

Он заметил, что результаты Фолькмана улучшились после того, как он начал удалять волокнистую оболочку, лежащую на поверхности мышц грудной клетки. Несколько хирургов также утверждали, что удаление лимфатических узлов из рядом расположенной подмышечной области, которые, похоже, были связаны с опухолью, имело благоприятные последствия для их пациенток. Известен, по крайней мере, один прецедент иссечения всех лимфатических узлов.

В 1882 году Холстед проанализировал наиболее эффективные техники, применявшиеся ранее, и сделал следующий шаг. Оперируя, он удалял не только все содержимое из подмышки, но и мышцы грудной клетки, при этом он вырезал их одним большим блоком, чтобы избежать возможности повреждения даже микроскопической опухоли. В 1894 году на собрании Клинического общества штата Мэриленд он уже мог представить значительно улучшенные статистические данные. Его доклад стал триумфальным свидетельством его способности осмысливать опыт других врачей, обобщать лучшие из методик, разработанных его предшественниками, и синтезировать всю имеющуюся информацию в единый логический клинический подход. Успеху его метода способствовало скрупулезное изучение данных патологической анатомии и новые, тщательно продуманные оперативные техники.

На встрече Американской хирургической ассоциации в Новом Орлеане в 1898 году разработанные Холстедом операция на грыже и мастэктомия были объявлены стандартом, с которым следовало сравнивать эффективность других методов лечения. Он привел результаты лечения ста тридцать трех пациенток, из которых семьдесят шесть не имели рецидивов более трех лет после операции. Пятьдесят два процента из них были здоровы, что было поразительно, учитывая вполне удовлетворительное состояние, в котором большинство женщин находились в те дни. К тому же не менее важным был факт, отмеченный одним из участников дискуссии: «Холстед подарил надежду тем, кто прежде был в отчаянии». Далее он продолжил:

Я слышал, что известные представители этой ассоциации были уверены, что больные раком рано или поздно умрут от этой болезни, независимо от того, насколько удачно будет выполнена операция, если только им не посчастливится погибнуть раньше, от вызванного раком осложнения. Один уважаемый хирург настаивал на том, что попытки вылечить рак с помощью хирургической операции совершенно бессмысленны. Среди пациенток доктора Холстеда были случаи, считавшиеся в то время абсолютно неоперабельными, но благодаря хирургическому вмешательству продолжительность их жизней удалось увеличить и значительно облегчить их состояние. А самое замечательное состоит в том, что в некоторых очень серьезных случаях болезнь вовсе не вернулась по прошествии лет. Выдающийся автор доклада заслуживает огромной благодарности за тот свет, которым он озарил скрытые области хирургии.

Хотя совершенно справедливо, что бо́льшая часть внимания фокусировалась на оперативных методах борьбы с болезнью, нельзя забывать о вторичной функции хирургии, задача которой заключается в облегчении страданий, вызываемых недугом. Я имею в виду так называемый паллиативный эффект. Даже если вылечить больного невозможно, хирургическая процедура зачастую может уменьшить проявления симптомов, обеспечить физический комфорт и некоторую степень эмоционального равновесия, недостижимые без операции. На протяжении многих лет и критики, и сторонники сосредоточивали все внимание на результатах лечения, недостаточно акцентируясь непосредственно на паллиативном эффекте, который достигался радикальным оперативным вмешательством. Рак молочной железы всегда был и сегодня остается ужасным заболеванием. Но после разработок Холстеда женщинам, по крайней мере, больше не приходилось переносить нестерпимые душевные и физические страдания, существуя с опухолью, ткани которой разлагались, выделяя зловонный гной, притом что лечение было неадекватным или не проводилось вообще. Тот факт, что некоторые из предположений Холстеда были ошибочными, а его операция могла, в конечном итоге, оказаться бесполезной, не умаляют масштабы изменений, которые произошли после введения его методологии. (Разработки Холстеда, хотя и чрезвычайно тщательные и убедительные, были не единственным прорывом в лечении рака молочной железы в то время. Вилли Мейер в Нью-Йорке, Уильям Уотсон Чейн в Лондоне и некоторые другие хирурги делали подобные операции. Каждый шел собственным путем, пропагандируя эту процедуру, в результате чего в лечении этой болезни произошел огромный скачок вперед. Результаты, как отмечалось ранее, становились все более впечатляющими, если оценивать, насколько далеко продвинулись хирурги в борьбе с большинством опухолей.)

Принимая в расчет многочисленные преимущества, которые получают женщины при применении более щадящих процедур, естественно, что наличие такой альтернативы заставляет пациенток обращаться к врачам на ранних стадиях заболевания, что само по себе спасает много жизней. Не следует также забывать, что в то время, когда была разработана радикальная мастэктомия, одним из наиболее важных побочных результатов ее внедрения стало оказание медицинской помощи женщинам, ранее считавшимся безнадежными, так как стало достоверно известно, что излечение возможно, а благоприятный паллиативный эффект был практически очевидным.

Благодаря четкому и выразительному стилю повествования работы Холстеда читаются как литературные произведения. Вышедшая в 1920 году статья, в которой он подробно рассказывает историю операции на щитовидной железе, включая описание эволюции его оперативных методик, является шедевром медицинской публицистики. Монография «Оперативное лечение зоба» – это единственный известный мне образец научной литературы, который подходит для чтения у костра. Это захватывающая хроника, где рассказчик, начиная повествование с далекого 1920 года, переходит к более поздним периодам разработки операции на щитовидной железе и раскрывает собственную историю изучения этой проблемы. Он делает обзор историй болезни, сохранившихся с древних времен и Средневековья, и подробно описывает зачастую душераздирающий оперативный опыт хирургов начала девятнадцатого века, пытавшихся удалять щитовидную железу. Читатель проникается ощущением, словно сам стоит плечом к плечу с самыми отчаянными хирургами прежних лет в тот момент, когда они сражаются с внезапным обширным кровоизлиянием, асфиксией, попаданием пузырьков воздуха в крупные вены и невыразимым ужасом, который такие операции вызывали как у хирурга, так и у пациента в те дни, задолго до изобретения общего наркоза. Наконец, он знакомит своих читателей с собственными наблюдениями на операциях, свидетелем которых он стал лично во время своих поездок к Теодору Бильроту в Вену и Теодору Кохеру в Берн. Он абсолютно справедливо утверждает, что «в десятилетие с 1873 по 1883 год в оперативном лечении зоба был достигнут значительно больший прогресс, чем за все предыдущие годы». В 1909 году Кохер стал первым из немногих хирургов, получивших Нобелевскую премию за выдающийся вклад в изучение физиологии щитовидной железы и методов лечения ее болезней.