Врачи. Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству - Шервин Нуланд

Предполагая тщательное соблюдение своих концепций и учитывая знания как видимой, так и микроскопической анатомии, Холстед разработал операцию на грыже, основные принципы которой используются сегодня всеми хирургами. Восстанавливая нормальную анатомию в соответствии с физиологией пораженных тканей паха, он ввел первый надежный метод работы с грыжей. До этого появление нерассасывающейся выпуклости в паху сигнализировало о начале одного из самых смертельно опасных недугов. Неразрешимую ранее проблему он превратил в понятную, простую хирургическую процедуру, тем самым навсегда покончив с царством террора, которое эта болезнь несла человечеству с незапамятных времен. Так называемая II процедура Холстеда и сегодня остается золотым стандартом, поскольку она является не только самым распространенным методом лечения паховых грыж, но и точкой отсчета при подведении итогов. В первой серии операций на почти двух с половиной тысячах пациентов частота рецидивов составляла менее 7 %. Даже сегодня, с усовершенствованными асептическими, инструментальными и шовными материалами, сообщаемые по Соединенным Штатам данные не намного лучше.

Одним из дополнительных бонусов от чтения старых медицинских текстов является возможность получить некоторое представление о повседневной больничной жизни в прежние времена. В докладе, который Холстед сделал на ежегодном собрании медико-хирургического факультета штата Мэриленд 17 ноября 1892 года, он рассказал о двадцатилетнем пациенте, которого пришлось «выписать за неподчинение». Причиной послужило то, что, желая расшевелить свой кишечник, молодой человек нарушил предписанный ему строгий постельный режим и встал, чтобы принять без разрешения слабительное на седьмой день после операции. Похоже, нарушение правил больницы не прошли для него даром, поскольку имеется запись, что три года спустя он вновь обратился в больницу с рецидивом грыжи. Учитывая современный опыт, связанный с ограничением активности пациентов на раннем этапе послеоперационного периода в целях безопасности, можно с уверенностью сказать, что его новая грыжа, скорее всего, была случайностью, а не побочным эффектом описанного инцидента. Разумеется, это не исключает возможности непостижимого божественного наказания, которое настигало тех, кто не выполнял рекомендации ведущих хирургов тех дней.

Несколько последних десятилетий двадцатого века привели к пониманию, что операция по удалению паховой грыжи требует лишь нескольких дней госпитализации или вообще может быть выполнена в амбулаторных условиях. Как ни парадоксально, многим пациентам делают операции под местной анестезией, с применением методов, разработанных Холстедом еще во время пребывания в Нью-Йорке; хотя он больше никогда не экспериментировал с обезболиванием кокаином после своего едва не закончившегося трагедией опыта, другие продолжали заниматься этой проблемой, разрабатывая безопасные и эффективные методы.

Холстед добился больших успехов в хирургическом лечении щитовидной железы, желчных протоков, кишечника и аневризмы артерий. Как все хирурги того времени и все современные хирурги, он считал своим самым страшным врагом рак, и особенно рак молочной железы. Даже люди, которые очень мало знают о современной научной медицине, вероятно, слышали о радикальной мастэктомии по Холстеду.

Историческая ирония заключается в том, что величайший вклад Уильяма Холстеда в лечение, по существу, женского заболевания, стал поводом для жестокой критики, которую на него обрушили главные бенефициары его работы. Дважды ко мне обращались с просьбой редактировать присланные в медицинские журналы сердитые статьи с нападками на Холстеда, его подход к хирургическому вмешательству в целом и радикальной мастэктомии в частности. В каждом случае было сложно сказать, сознательно автор пожертвовал фактами в пользу собственной точки зрения или же невежество было основной питательной средой для этих обличительных пасквилей. Авторы обеих статей, как и нескольких других, которые каким-то образом избежали рецензирования и попали на страницы других прекрасных журналов, похоже, не слишком хорошо разбирались в клинической науке, чтобы достаточно профессионально интерпретировать медицинскую литературу, и в истории, чтобы правильно оценить ситуацию, в которой Холстеду приходилось работать.

На страницах этой книги я не собираюсь обсуждать современные представления о надлежащей терапии рака молочной железы. Достаточно отметить, что почти не осталось в Америке хирургов, по-прежнему выполняющих радикальную операцию по описанию Холстеда, отказавшись от нее в 1960-х годах в пользу модифицированной процедуры, в результате которой мышцы грудной клетки остаются неповрежденными. Более того, мы пришли к осознанию, что рак молочной железы является системным заболеванием с момента его возникновения, а это означает, что он может оказывать воздействие на отдаленные от места его локализации части тела на самых ранних этапах его развития. Поэтому хирургическое вмешательство является лишь одним из видов оружия, которое может быть использовано против него. Радиация, химиотерапия, гормональная коррекция и даже (по крайней мере, в ближайшем будущем) иммунотерапия могут играть важную роль в отдельных ситуациях. Сегодня лечение для каждого пациента подбирается индивидуально.

Кроме того, к удовлетворению почти всех врачей, занимающихся лечением этого заболевания, доказано, что рак молочной железы на ранних стадиях, а этот статус в настоящее время имеет примерно треть пациентов, эффективно лечится как местным иссечением и лучевой терапией, так и посредством других процедур. Современные исследования продвинулись далеко вперед в решении этой проблемы. Американские хирурги продемонстрировали свою готовность и даже энтузиазм к изменению методологии, когда актуальные исследования дают для этого основания. Все мы с надеждой смотрим в будущее.

Ничто из вышесказанного не умаляет успехов, достигнутых в лечении рака молочной железы благодаря разработанной Холстедом операции в последующие после ее введения десятилетия. Поскольку женщины вскоре узнали, что впервые появилась реальная возможность вылечиться, многие стали обращаться за помощью. Большинство жертв страшного заболевания раньше считали операцию бесполезной, как и многие врачи. Обреченная на язвы, гнойные выделения и отвратительные запахи, большая часть пациенток добровольно проводила свои последние месяцы в одиночестве, вдали от семьи и друзей.

Что касается показателей лечения, то ситуация в те дни лучше всего описана самим Холстедом в публикации 1894 года, посвященной мастэктомии:

Большинство из нас слышали от наших преподавателей хирургии признание в том, что им ни разу не удавалось вылечить больную от рака груди. Младший Гросс [умер в 1899] не спас ни одной из своей первой сотни. Хейс Агню [умер в 1892] заявил на лекции незадолго до смерти, что оперировал рак молочной железы исключительно ради эмоционального воздействия на пациентов, при этом он склонен считать, что операция скорее сокращает жизнь, чем продлевает ее… Я иногда интересовался у врачей, регулярно консультирующихся с нами, почему они никогда не направляют к нам пациенток с раком молочной железы. Они, как правило, отвечали, что диагностируют много таких случаев, но полагают, что они неизлечимы. Мы редко встречаем врача или хирурга, который может засвидетельствовать хоть один случай успешного лечения рака молочной железы.