Записки доброго стоматолога - Эмиль Агаджанян

Изрядно попинав старый добрый Новокаин, перейдем к тоже широко известному ЛидокаинуLidocain (он же ксикаин, ксилокаин, силоцитин, лигнокаин). По сравнению с Новокаином он эффективнее в 4 раза и гораздо продолжительнее. Мои любимые сульфаниламиды не трогает и вообще довольно миролюбивый анестетик по сравнению с Новокаином, хотя есть одна особенность. При быстром поступлении в кровь может резко снижать артериальное давление за счет расширения сосудов и вызывать так называемый ортостатический коллапс. Не пугайтесь, это страшное название означает всего лишь резкий отток крови от головы и кратковременную потерю сознания при резком вставании (вся кровь резко отливает в нижнюю часть тела), но это не смертельно, если не упасть и не удариться головой. Поэтому не нужно сразу после укола резко вскакивать и убегать, не заплатив. Можете получить по голове!

Лидокаин тоже имеет кучу противопоказаний, хотя аллергий на него меньше, чем на Новокаин. Максимальной же дозой тоже считается 5 миллилитров.

Далее вспомним ТримекаинTrimecain. Он, в общем, ничем от Лидокаина особенно не отличается. В качестве вазоконстриктора (сосудосуживающего средства) служит норадреналин. Анестезия наступает довольно быстро, мало токсичен, но максимальная доза опять 5 миллилитров. Не густо!

Следующий препарат — ЦитанестCitanest Plain и Цитанест ФортеCitanest Forte. Сделан в Швеции, сделан с умом. Намного менее токсичен, чем лидокаин. Аллергии на него тоже встречаются довольно редко. Максимальная доза 6 миллилитров, но он довольно сильный, так что обычно хватает. Вазоконстриктор — октапрессин.

Теперь препарат несколько покруче — Мепидонт, производное МепивокаинаMepivocain. Начало эффекта при инфильтрационной анестезии — уже через 1-2 минуты, а при проводниковой — через 3–5 минут! Это очень хороший показатель. Выпускается в виде 3%-ного раствора без вазоконстриктора и 2%-ного с вазоконстриктором — адреналином. Выпускается в карпулах по 1.8 мл. Показан даже больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Для таких больных максимальная доза 3 карпулы (5.5 мл), хотя для лечения достаточно и одной карпулы. Для здоровых — расчет 7 мг на 1 кг веса (для лечения достаточно 1 мг на 1 кг веса), это 8 карпул 2%-ного или 6 карпул 3%-ного раствора! Хоть залейся весь!!! Аллергические реакции очень редки, но при быстром введении препарат может спровоцировать приступ бронхиальной астмы у соответствующих больных. Также осторожнее нужно с больными почками, диабетом, гипертрофией предстательной железы и глаукомой. Но в целом препарат достаточно мощный и безопасный.

Ну и закончим самым употребляемым сегодня препаратом Ультракаином. Сделали его в Германии и, как и многое другое, дотошные немцы сделали его хорошо (мне вот и машины немецкие нравятся). Выпускается он в самых разных вариантах. Зеленые карпулы обычного ультракаинаUltracaine D-S и синие карпулы более сильного ультракаина фортеUltracaine D-S Forte наиболее распространены. Выпускается ультракаин и в ампулах, и во флаконах, но в эти флаконы добавлен консервант, который может сам по себе вызывать аллергические реакции, так что карпулы надежнее. Раствор ультракаина 4%-ный и, тем не менее, он наименее токсичен из всех анестетиков. Его разрешается применять даже детям, беременным и сердечным больным, хотя в ультракаине присутствует вазоконстриктор эпинефрин (тот же адреналин, но у немцев он почему-то не так опасен!). Ультракаин очень быстро действует, очень хорошо проникает в ткани, дает стойкую анестезию, которая к тому же очень долго держится. Например, максимальный эффект ультракаина-форте длится 75 минут. Максимальная доза 7 карпул (12.5 мл). В общем, препарат почти идеальный.

Есть еще дикая уйма разных других препаратов (септонест, бупивакаин, ксилодонт, прадикаин и т.д. и т.п.), но про все не расскажешь, да и хватит тех, которые я тут описал. В качестве еще одного курьеза можно отметить препарат совкаин, он используется для спинномозговой анестезии и, как многое совковое, в 20 раз токсичнее лидокаина! Хорошо хоть в стоматологии я его никогда не видел. В Америке пользуются почти тем же, но из-за врожденного стремления быть не как все любят обзывать все по-своему. Лидокаинlidocain у них называется ксилокаинxylocain, тримекаин rimecain идет как мезокаинmesocain, цитанестcitanest выступает под псевдонимом прилокаинprilocain, мепивакаинmepivacain зовется полокаиномpolocain, а любимый ультракаинultracain скрывается под кодовой кличкой артикаинarticain. Зачем такие сложности, я не знаю, но им так больше нравится.

Разобравшись, «чем» колоть, перейдем к вопросу «как» колоть.

Есть довольно много видов проведения анестезий (например, вариантов одной только мандибулярной анестезии описано более 20 видов!), но простому смертному такая куча не нужна. Сами вы сделать ничего не сможете (некоторые виды анестезий сами врачи далеко не все с толком колоть умеют), а забивать голову лишней информацией вредно. Расскажу только то, что пациенту знать полезно.

Самая замечательная анестезия, которую пациент запоминает надолго — проводниковая анестезия нижней челюсти. Запоминается она тем, что после ее проведения онемевает не просто то место, куда кололи, а вся половина челюсти вместе с половиной языка и половиной нижней губы. Происходит это примерно через 5–15 минут после укола и держится примерно 2.5 часа. Пациент не может толком говорить и даже сплюнуть или сполоснуть рот. В связи с этим есть кое-какие особенности. Не следует делать две такие анестезии в один день на разные стороны. У пациента занемеет не половина нижней челюсти, а вся челюсть вместе с языком, губой, частью глотки и т.д. Если даже односторонняя анестезия затрудняет глотание и речь, то двухсторонняя анестезия может привести даже к смерти от асфиксии (удушья) из-за простого механического закупоривания горла непослушным языком или попадания в дыхательное горло больших объемов слюны, которую пациент даже сглотнуть толком не сможет, да и слишком большая доза анестетика за один раз получается. Не нужно рисковать. Хотя примеры вполне живых пациентов после проведения двухсторонней проводниковой анестезии есть, и их довольно много, лучше прийти к врачу дважды, чем рисковать помереть с первого же раза.

Пациентам при проведении проводниковой анестезии нижней челюсти рекомендую как можно шире разевать рот и смотреть на доктора влюбленными глазами. Чем шире открыт рот (и влюбленнее взгляд), тем правильнее и точнее игла попадет в нужное место. Дело в том, что в точке вкола проходит не только нижнечелюстной нерв, но и нерв, отвечающий за иннервацию языка (там еще и щечный нерв есть, но он нам в данном случае не важен). В язычный нерв и попадать особенно не нужно. Язык почти всегда онемевает. Если рот открыт недостаточно, то доктор промахнется и онемеет только язык, врач решит, что все в порядке и начнет трудиться в поте лица, а когда дойдет до дела, то окажется, что на сам зуб ничего не подействовало, пациент скачет, как молодая лань (или старый козел), врач ругается нехорошими словами (хорошо, если про себя!), и у пациента формируется четкая негативная реакция на вполне безобидного и доброго глубоко в душе врача-стоматолога. Поэтому шире разевайте рот!

Молодым врачам рекомендую всегда помнить фразу, написанную во всех учебниках: «Производить продвижение иглы в тканях, предпосылая струю анестетика!» Если просто колоть, что называется, «наскрозь», то всегда есть опасность попасть в какой-нибудь кровеносный сосуд. Мало того, что это вызовет образование гематомы, которая еще неделю будет мучить больного неприятными ощущениями (если вообще не нагноится), так еще есть шанс выпустить анестетик в сосуд, который идет куда-нибудь в мозг. В принципе, вреда от этого большого не должно быть, но когда пациент начнет у вас на глазах валиться в обморок, покрываться идеально очерченными белыми пятнами, просто ослепнет на один глаз или потеряет способность двигать руками-ногами, то ощущения запомнятся надолго. Глаз станет видеть опять минут через пять, пятна пройдут, но штаны могут остаться мокрыми до самого дома. Еще полезно предпосылать струю анестетика, чтобы не воткнуться в нерв. Во-первых, это неприятно для больного, а во-вторых, такая анестезия может продержаться несколько дней и более из-за повреждения тканей нерва. Так что лучше уж предпосылайте струю, пожалуйста. Струя анестетика отодвинет с дороги все посторонние сосуды и нервы и не даст игле проткнуть что-нибудь не то.