Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде

Следуя стандартной процедуре в случае внезапного детского паралича, врач позвонил медицинскому инспектору Всемирной организации здравоохранения в Бангалоре, столице штата Карнатака. Медицинский инспектор распорядился взять у ребенка пробы стула и отправить в лабораторию в Мумбай (как теперь называется Бомбей) для анализа на микрофлору. Двадцать четвертого июня из лаборатории наконец были получены результаты. В Нью-Дели на звонок ответил молодой сотрудник ВОЗ; это был подтвержденный случай полиомиелита, заболевания, которое считалось ликвидированным в Южной Индии, и это стало сигналом к действию[5].

Почти два десятилетия длится кампания Всемирной организации здравоохранения по ликвидации полиомиелита во всем мире. В случае успеха она может стать самым амбициозным достижением человечества. Но все это под большим вопросом. Международные организации любят давать грандиозные обещания избавить планету от той или иной угрозы. Однако они почти всегда терпят неудачу. Мир слишком велик и многообразен, чтобы подчиняться предписаниям свыше.

Рассмотрим другие попытки искоренить отдельные заболевания. В 1909 году только что созданный фонд Рокфеллера запустил первую всемирную кампанию по ликвидации анкилостомидоза с помощью антигельминтных препаратов в 52 странах. Но ничего не вышло. Сегодня миллиард человек – шестая часть населения всего мира – заражены анкилостомами, кишечным паразитом, питающимся человеческой кровью. Семнадцатилетнюю кампанию против желтой лихорадки, инициативу фонда Рокфеллера и вооруженных сил Соединенных Штатов, пришлось прекратить в 1932 году, когда обнаружилось, что, помимо человека, у желтой лихорадки есть и другой резервуар (вирус желтой лихорадки сохраняется в яйцах комаров). В 1995 году ВОЗ и ЮНИСЕФ начали кампанию по ликвидации фрамбезии, инфекционного заболевания, вызывающего болезненные, гнойные язвы на коже; сотрудники этих организаций проверили 160 миллионов человек в 61 стране и лечили каждый выявленный случай пенициллином. Двенадцать лет спустя кампания была прекращена, когда обнаружилось, что скрытые, бессимптомные носители продолжают распространять инфекцию. В 1950-х и 1960-х миллиарды долларов были потрачены на устранение малярии; сегодня это заболевание поражает более 300 миллионов человек в год.

За 100 лет усилий единственной успешной попыткой ликвидации заболевания в мировом масштабе стала борьба против оспы – при всей своей грандиозности это предприятие все-таки было несравненно проще, чем кампания по борьбе с полиомиелитом[6]. Оспа с ее характерными волдырями и пузырьками распознается быстро и без труда; как только где-то выявляется случай инфекции, туда можно направить группу и сделать прививки всем, кто мог контактировать с заболевшим. Благодаря такой стратегии, которая называется «кольцевая вакцинация», к 1979 году это заболевание было ликвидировано. Полиомиелит распознать гораздо сложней. На каждого парализованного приходится от 200 до 1000 инфицированных с симптомами вряд ли более серьезными, чем у желудочного гриппа, – но после выздоровления они в течение еще нескольких недель продолжают бессимптомно распространять инфекцию. Кроме того, не каждый случай оказывается паралитической формой полиомиелита, а на получение проб стула, доставку их в лабораторию и правильное тестирование уходят недели. Прежде чем будет выявлен один заболевший, он успеет заразить массу других людей. В результате зона охвата вакцинацией должна быть гораздо больше, чем при оспе. И если от оспы прививку нужно сделать всего один раз и она начинает действовать немедленно, то единичная доза полиовирусной вакцины не всегда может сработать: у детей с диареей оральная вакцина, как правило, проходит транзитом. Поэтому прививку требуется повторять каждые четыре – шесть недель. С точки зрения логистики разница сравнима с тем, чтобы задуть пламя свечи или потушить лесной пожар.

Тем не менее, несмотря на препятствия, кампания против полиомиелита добилась колоссальных успехов. Благодаря рутинной вакцинации полиомиелит стал редким явлением на Западе, но еще в 1980-х годах в Соединенных Штатах, Канаде и Европе продолжали выявлять случаи заболевания, и оно остается эндемическим во многих регионах мира. В 1988 году у более 350 тысяч человек развился паралитический полиомиелит и не менее 70 миллионов были заражены этим вирусом. К 2001 году было выявлено всего 498 случаев. В настоящее время болезнь искоренена в Северной и Южной Америке, Европе и западной части Тихого океана, а также почти во всей Африке и Азии.

Однако с 2001 года, как раз когда болезнь была уже практически ликвидирована, каждый год в той или иной стране Азии или Африки случается вспышка, которая выплескивается на соседние страны и создает угрозу, что полиомиелит заполыхает с новой силой. В 2002 году такой страной была Индия. В результате вспышек на севере было выявлено 1600 случаев полиомиелита – четыре пятых всех случаев в мире за тот год. Тем не менее считалось, что болезнь не вышла за пределы горстки северных штатов. Затем, в 2003 году, полиомиелитом заболел мальчик на юге Индии – первый случай в штате Карнатака почти за три года. Если бы заболевание начало распространяться оттуда, кампания была бы практически обречена.

Менее чем через сутки после сообщения о случае полиомиелита в Карнатаке, 25 июня, Сунил Бал, врач и технический специалист в представительстве ВОЗ в Дели, отправил электронное сообщение ключевым лицам в ВОЗ, ЮНИСЕФ и правительстве Индии. Он отвечал за первоначальную оценку фактов на месте. «Этот случай заболевания находится в исторически самом сложном регионе в Карнатаке», – написал он. Там плохо организована плановая вакцинация и в первые годы кампании наблюдалось больше всего случаев полиомиелита. «Риск распространения вируса в регионе велик, если не предпринять широкие и решительные меры в виде массовой подчищающей иммунизации». «Подчищающая» иммунизация – жаргонное выражение, используемое в ВОЗ и означающее целевую кампанию по иммунизации всех детей в зоне риска вокруг нового случая. Именно это делается в регионе, где благодаря рутинной вакцинации полиомиелит устранен, но возникает случай заражения, угрожающий возвращением этого заболевания. Такие кампании проводятся быстро, всего за три дня, чтобы охватить вакцинацией максимум населения и облегчить набор волонтеров.