Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде

Через 11 минут после того, как я получил сообщение, Магбу уже была на операционном столе и ей вводили анестетик. Обработали кожу. Укрыли тело простыней. Удаление опухоли прошло гладко. Метастазов в лимфоузлах не оказалось. Операция была завершена. Магбу спокойно пришла в себя, когда мы накладывали повязку. Я увидел, что она смотрит на операционный светильник, висевший над ней.

«Лампа напоминает морские ракушки», – сказала она.

В один из обычных декабрьских дней я совершал обход нашей больницы в сопровождении инфекциониста Деборы Йоко и микробиолога Сюзан Марино, членов нашего отдела инфекционного контроля. Вместе со своими тремя коллегами они постоянно следят за тем, чтобы по больнице не распространялись инфекции. Эта работа не на виду, да и сами они люди скромные. Йоко 45, у нее мягкий голос и веснушки. На работе ходит в кроссовках. Марино за 50, она сдержанная по натуре. Но им доводилось справляться и с эпидемиями гриппа, и с легионеллезом, и с бактериальным менингитом с фатальными последствиями, а всего пару месяцев назад, судя по результатам биопсии мозга пациента, они столкнулись с болезнью Крейтцфельдта – Якоба – инфекцией страшной не только потому, что она неизлечима и смертельна, но также потому, что ее возбудителя под названием прион невозможно уничтожить обычной термической стерилизацией[1]. К тому моменту, когда пришли результаты анализа, через инструменты для биопсии мозга, которые использовал нейрохирург, уже могли быть заражены другие пациенты. Но работники отдела инфекционного контроля вовремя отследили эти инструменты и подвергли их химической стерилизации. Йоко и Марино повидали корь, чуму и туляремию (вызываемую исключительно легко распространяющейся в больничных лабораториях бактерией, которая считается вероятным средством биологического терроризма). Однажды они инициировали отзыв из продажи замороженной клубники в масштабе всей страны после того, как отследили вспышку гепатита А, обнаружив вирус в партии ягод, которые подавали на вечеринке вместе с мороженым. В последнее время, сказали они мне, в больнице распространены ротавирус, норовирус, несколько штаммов синегнойной палочки, сверхрезистентная клебсиелла и вездесущий бич современных больниц – резистентные бактерии Staphylococcus aureus и Enterococcus faecalis, частые причины пневмоний, раневых инфекций и инфекций кровотока.

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, каждый год два миллиона американцев подхватывают какую-нибудь инфекцию в больницах. Девяносто тысяч от этой инфекции умирают. Самое сложное в работе отдела инфекционного контроля, говорит Йоко, не борьба с самыми разнообразными инфекциями, с которыми они сталкиваются, и не паника, которая иногда охватывает пациентов и персонал. Нет, сложней всего заставить практикующих врачей, таких как я, делать то единственное, что надежно тормозит распространение инфекций, – мыть руки.

Они перепробовали практически все. Проходя по хирургическому отделению, куда поступают мои пациенты, Йоко и Марино показали мне предупреждения, которые они развесили, раковины, которые переместили, новые раковины, которые велели установить. Некоторые раковины они сделали автоматическими. Они приобрели специальные тележки стоимостью по пять тысяч долларов, на которых в одной эргономичной, компактной и эстетичной упаковке есть все необходимое для того, чтобы помыть руки, надеть перчатки и халат. Они раздавали бесплатные билеты в кино тем отделениям, где лучше всего соблюдали требования. Они выпустили карточки с отчетами о гигиене. Однако все эти мероприятия не улучшили ситуацию. Наша внутрибольничная статистика демонстрировала то же, что и данные из любых других больниц: что мы, врачи и медсестры, моем руки в три или два раза реже, чем полагается. Пожав руку пациенту с насморком, сняв липкую повязку с чьей-либо раны, прижав стетоскоп к чьей-то потной груди, большинство из нас просто вытрут руки о собственный белый халат и отправятся дальше – осмотреть следующего пациента, сделать запись в истории болезни или перекусить.

К нашему стыду, в этом нет ничего нового. В 1847 году венский акушер Игнац Земмельвейс, которому было тогда 28 лет, пришел к знаменательному заключению, что, поскольку доктора не всегда или недостаточно тщательно моют руки, в послеродовых септических осложнениях они могут винить только себя[2]. Послеродовая лихорадка, также называемая пуэрперальным сепсисом, была ведущей причиной материнской смертности при родах в эпоху, предшествовавшую антибиотикам (и до того, как выяснилось, что возбудителями инфекционных заболеваний являются микроорганизмы). Это – бактериальная инфекция, чаще всего вызываемая стрептококком, той же бактерией, которая вызывает острый фарингит. После родов она из влагалища попадает в матку. Каждый год в больнице, где работал Земмельвейс, из трех тысяч рожениц от этой болезни умирали 600 или даже больше, и материнская смертность достигала 20%. Среди женщин, рожавших дома, умирало не более 1%. Земмельвейс пришел к выводу, что инфекцию среди пациентов распространяли сами врачи, и обязал всех врачей и медсестер своего отделения мыть руки щеточкой для ногтей и обрабатывать их хлоркой перед осмотром каждого больного. Смертность от послеродового сепсиса мгновенно снизилась до 1% – казалось бы, неопровержимое доказательство его правоты. Однако другие врачи не спешили менять свой подход. Некоторых коллег его заявления даже оскорбили; для них было невероятным, что доктора могли убивать своих пациентов. Земмельвейса не только не одобрили, но конце концов даже уволили с работы.

История Земмельвейса дошла до нас как наглядный пример упрямства и слепоты врачей. Но это не такая уж простая история. Частично проблема заключалась в том, что в XIX веке у врачей было множество объяснений послеродовой лихорадки и каждое казалось в равной мере разумным. Например, существовало твердое убеждение, что причиной были миазмы в воздухе больниц. А Земмельвейс почему-то отказался публично объяснить логику своей теории или обосновать ее убедительными экспериментами на животных. Вместо этого призывы продемонстрировать доказательства он воспринял как личное оскорбление и агрессивно нападал на своих критиков.

«Вы, герр профессор, являетесь соучастником этого массового убийства», – писал он одному акушеру из Венского университета, подвергавшему его теорию сомнению. В письме коллеге из Вюрцбурга он заявлял: «Если вы, герр Гофрат, не доказав ошибочности моей доктрины, продолжите настраивать своих учеников [против нее], клянусь перед Богом и всем миром, что вы – убийца, и не будет несправедливостью, если вы войдете в “историю послеродовой лихорадки” как медицинский Нерон». Его собственный персонал отвернулся от него. В Пеште, куда он переехал, потеряв работу в Вене, он, бывало, стоял возле раковины и бранил каждого, кто забывал помыть руки. Люди начали умышленно уклоняться, иногда даже саботировать предписание мыть руки. Да, Земмельвейс был гением, но он также был безумцем, и это превратило его в гения-неудачника. Лишь через 20 лет Джозеф Листер опубликовал в британском медицинском журнале Lancet свой призыв использовать антисептики в хирургии в понятной, более убедительной и более уважительной форме.