Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде

Сунил Бал разослал карту планируемого региона для «подчистки». Его площадь составляла 130 тысяч квадратных километров. С учетом летних нерабочих и праздничных дней правительство выбрало 27 июля для начала первого этапа вакцинации. Второй должен был состояться через месяц. Брайан Уилер, 35-летний техасец, руководитель службы оперативного управления программы ВОЗ по борьбе с полиомиелитом в Индии, объяснил мне логистику. «Индийское правительство должно сформировать и организовать группы медиков и волонтеров», – сказал он. Их должны будут обучить делать прививку, обеспечить транспортом, вакциной и холодильниками с теплоизоляцией и хладоэлементами, чтобы хранить вакцину при низкой температуре. И они должны будут разъехаться по разным местам и вакцинировать всех детей младше пяти лет. Если не охватить 90% целевой популяции, – именно столько нужно для того, чтобы остановить распространение инфекции, – это будет считаться провалом.

Я спросил его, сколько человек потребуется для этого.

Он сверился с бюджетом. По его словам, планировали нанять 37 тысяч вакцинаторов и 4 тысячи медицинских инспекторов, арендовать 2 тысячи транспортных средств, предоставить больше 18 тысяч сумок-холодильников для вакцин и отправить работников обходить дома, чтобы привить 4,2 миллиона детей. За три дня.

Полиомиелит – это заболевание, поражающее практически исключительно детей. Более 80% случаев паралича наблюдаются у детей в возрасте до пяти лет. Его вызывает кишечный вирус; чтобы заболеть, вирус нужно проглотить. Попав в кишечник, он проникает сквозь его стенки и поселяется в ближайших лимфоузлах. Там он размножается, вызывая жар и расстройство желудка, и выходит вместе с каловыми массами. Инфицированные могут заражать одежду, места купания и источники питьевой воды, тем самым распространяя болезнь (вне тела вирус может сохранять активность до шести дней).

Полиовирус поражает всего несколько видов нервных клеток, но пораженные клетки разрушаются. В самых тяжелых случаях вирус вместе с кровотоком попадает в нейроны ствола головного мозга – клетки, благодаря которым мы можем дышать и глотать. Чтобы избежать смерти, человека приходится кормить через трубку и подключать к аппарату ИВЛ. Но чаще всего вирус атакует двигательные нейроны спинного мозга, которые контролируют мышцы рук, ног и брюшной полости. Во многих случаях повреждается так много нейронов, что мышцы полностью перестают функционировать. Сухожильные рефлексы исчезают. Руки и ноги повисают плетью.

Первая эффективная вакцина от полиомиелита появилась в 1955 году, пройдя крупнейшие клинические испытания в истории (440 тысяч детей были привиты вакциной Джонаса Солка, содержащей убитый вирус полиомиелита, 210 тысяч получили инъекцию плацебо, а более миллиона служили контрольной, невакцинируемой группой). Через пять лет Альберт Сейбин опубликовал результаты по альтернативной полиовирусной вакцине, которую он использовал во время кампании по вакцинации в Мексике, в городе Толука со 100-тысячным населением, где в тот момент наблюдалась вспышка полиомиелита. В отличие от вакцины Солка, его вакцина была оральной, а значит, ее было проще применять. Кроме того, это была живая вакцина, содержащая ослабленный, но неповрежденный вирус полиомиелита, поэтому она не только давала иммунитет, но и вызывала легкую форму заболевания, при которой заражались окружающие, вырабатывая собственный иммунитет. Всего за четыре дня группа Сейбина смогла привить более 80% детей в возрасте до 11 лет – всего 26 тысяч детей. Это был блицкриг. Через несколько недель город был свободен от полиомиелита.

Сейбин утверждал, что такой подход можно использовать для ликвидации полиомиелита в целых странах, даже во всем мире. Единственным лидером на Западе, который подхватил его идею, был Фидель Кастро. В 1962 году кубинский Комитет защиты революции организовал 82 366 местных комитетов для проведения нескольких недельных национальных кампаний по поголовной вакцинации с использованием вакцины Сейбина. В 1963 году на Кубе был зарегистрирован только один случай полиомиелита.

Несмотря на эти результаты, грандиозная идея Сейбина укоренилась только в 1985 году, когда Панамериканская организация здравоохранения инициировала программу ликвидации полиомиелита в Северной и Южной Америке (шесть лет спустя Луис Фермин Тенорио, двухлетний мальчик из города Пичанаки в Перу, стал последней жертвой полиомиелита на Американском континенте). В 1988 году, на волне растущего успеха кампании, ВОЗ взяла на себя обязательство искоренить полиомиелит во всем мире. В том году ассоциация Ротари Интернэшнл (Rotary International) пообещала выделить четверть миллиарда долларов в поддержку этих усилий. (В результате она выделила на 350 миллионов долларов больше.) ЮНИСЕФ согласился организовать производство и распространение вакцины во всем мире. А Соединенные Штаты сделали эту кампанию одной из ключевых инициатив Центров по контролю и профилактике заболеваний, делясь опытом и обеспечивая значительное дополнительное финансирование.

Основным элементом этой кампании стали так называемые национальные дни вакцинации – три дня, когда всем детям младше пяти лет в стране делают прививку, независимо от того, получали ли они ее раньше. За одну неделю в 1997 году прививки были сделаны одновременно 250 миллионам детей в Китае, Индии, Бутане, Пакистане, Бангладеш, Таиланде, Вьетнаме и Бирме. Как-то в национальные дни вакцинации удалось привить до полумиллиарда детей – почти десятую часть населения Земли. Благодаря таким усилиям – и надежной сети наблюдателей, регистрирующих вспышки, – кампания ВОЗ довела заболеваемость полиомиелитом во всем мире до менее 1% от прежних показателей.

Поразительно то, что на самом деле у ВОЗ нет на это никаких полномочий. Она не может указывать государствам, что делать. Она не нанимает вакцинаторов и не распространяет вакцины. Это небольшая организация, находящаяся в Женеве и состоящая из нескольких сотен международных делегатов. Каждый год совместным голосованием они определяют что, но не как нужно сделать. В Индии, с населением в миллиард человек, ВОЗ нанимает 250 врачей по всей стране для мониторинга полиомиелита. Единственный значимый ресурс, который ВОЗ развивает, – это информация и опыт. Я не понимал, как этого может быть достаточно. А потом я отправился в Карнатаку.

В течение трех дней «подчистки» мы ездили по Карнатаке вместе с Панкаджем Бхатнагаром, педиатром ВОЗ, который должен был следить за тем, чтобы все делалось правильно. Ему за 40, он полноват, легок в общении и доброжелателен. Пока мы в Дели ждали самолета на юг, он объяснил мне, какое это непростое дело. Большую часть средств на мероприятия по «подчистке» выделяет ВОЗ. ЮНИСЕФ предоставляет вакцины. Отделение ассоциации Ротари в Индии печатает рекламные баннеры и поддерживает кампанию на местах. Но сама кампания проводится людьми, не относящимися ни к одной из этих организаций, – это сотрудники министерства здравоохранения, которые должны нанять тысячи вакцинаторов, провести инструктаж и отправить их обходить дома.

Мы прилетели в Бангалор, затем восемь часов ехали на ночном поезде в Беллари, оживленный пыльный город, административный центр региона, где находится Аппарахолли. Там в маленьком странном отеле (оформленном в стиле сафари) Панкадж собрал за завтраком членов своей группы. Для контроля вакцинации четырех миллионов детей у него было всего четыре человека: трое молодых медицинских работников и он сам. Только они знали местное наречие – канада. Медработники закончили завтрак, состоявший из лепешек идли и доса, и закурили сигареты (похоже, в Индии курит половина врачей, работающих в сфере общественного здравоохранения), после чего Панкадж попросил их доложить о состоянии дел.