Записки доброго стоматолога - Эмиль Агаджанян

В качестве вопроса мне как-то прислали рекламу стоматологической клиники, где предлагались имплантаты вместе со стоимостью установки за 100 долларов, плюс обещалось, что пациент в тот же день уйдет с уже готовыми зубами.

Когда я вижу рекламу, что за 100 долларов вам установят имплантат, в тот же день поставят коронки и вы уйдете в ресторан обмывать свои новые зубы и пробовать на прочность их резиновым бифштексом, мне всегда больно и обидно за тех бедняг, которые ведутся на такое беззастенчивое вранье. Самая страшная ложь — полуправда. Потому что в ней есть часть правды, но пациент явно не знает, какая именно часть. Придется все разжевать самому и положить пациенту в рот.

Сначала немного о цене в 100 или чуть больше долларов за имплантат. Даже самые дешевые отечественные имплантаты редко стоят меньше 50 долларов за штуку. Ну не может чистейший титан в виде высокотехнологичного продукта стоить 10 долларов! Упаковка дороже (хотя у некоторых систем даже упаковки нет, они продаются в целлофановых пакетиках, что само по себе говорит о качестве и безопасности продукта). Сама процедура имплантации включает в себя кучу оборудования (которое имеет износ), кучу одноразового материала (шовный, салфетки, одноразовые системы-капельницы для охлаждения, одноразовый халат-маска-перчатки-стаканчики-упаковочный стерилизационный материал и пес знает что еще), работу врача-имплантолога (высокой, надеюсь, квалификации, который работает не за еду, а за процент от сданного в кассу), работу ассистента врача, ну и я уже молчу об амортизации кресла, свете, воде, работе администраторов, стоимости медицинской документации и пр. и пр. В общем, если посчитать только эти затраты, то они сами уже легко перевалят за 100 долларов, не говоря уже о том, что клиника вообще-то создана для получения дохода, а не для миссионерской жертвенной деятельности. Причем хорошо, если клиника хочет оставить себе процентов 20–30 прибыли, а не все 100, как любят делать у нас в стране. Уже понятно, что себестоимость имплантата в таком случае должна быть настолько низкой, чтобы за эти 100 долларов хоть что-то получить в прибыль, что производитель еще должен приплачивать клинике, чтобы ей было интересно ставить его имплантаты. Для сравнения, себестоимость импортных качественных имплантатов редко опускается ниже 200 долларов (а иногда и евро) за штуку. При этом сюда может даже не входить стоимость заглушек для имплантатов. После же раскладки по одноразовому инструментарию, материалам, оборудованию, зарплате, прибыли клиники и т.д. цена установки качественного импортного имплантата вместе со стоимостью самого имплантата практически не может быть ниже 700–900 долларов. Это что касается цены вопроса в имплантации. Теперь другой вопрос, как же эти клиники выкручиваются, если имплантаты не приживляются? Есть такой термин — процент приживляемости. Так вот этим термином часто любят играть и манипулировать не очень добросовестные врачи. Они говорят пациенту: «Никто и никогда не сможет Вам гарантировать стопроцентную приживляемость имплантатов». И это, как ни удивительно, чистая правда, но на этом правда и кончается. Врачи «забывают» упомянуть, что приживляемость качественных имплантатов, установленных грамотными врачами на хорошем оборудовании, превышает 99 процентов. У нас в клинике, например, этот процент никогда не опускался ниже 99,3. А некоторые врачи этот процент трактуют так: «приживется или не приживется — пятьдесят на пятьдесят». Для того чтобы уличить таких аферистов, необходимо собрать статистику приживляемости у достаточно большой группы людей, а этого сделать не смогут даже контролирующие организации, ибо никто не станет афишировать свои неудачи (карточки таких пациентов вряд ли будут лежать в клинике на видном месте, скорее будут спрятаны где-то даже не в самой клинике). А пациенту, предъявляющему претензию, будут точно так же, честно смотря в глаза, отвечать, что «никто не может дать 100%-ю гарантию, вот Вы и попали в тот процент, у которых не прижилось». И что на это можно возразить? Практически ничего.

Теперь о второй части рекламы — по поводу того, что в тот день, когда вы обратитесь в клинику, вы уйдете уже с удаленными зубами, установленными имплантатами и новенькими протезами. Да, сегодня есть такие методики, которые позволяют делать все это. Можно удалять зубы и сразу после удаления вживлять имплантаты. Можно ставить имплантат и сразу же на него ставить временные конструкции. Но всегда и во всем есть определенный процент случаев, когда такие вещи возможны и когда невозможны. Например, удаление зубов с одномоментной установкой имплантата далеко не новость. Это делается в случае, если зуб здоров и не имеет никаких воспалений. Если же у зуба есть кисты или гранулемы, которые по диаметру больше размера имплантата, то установить имплантат в образовавшуюся дыру будет крайне сложно. Имплантат можно поставить сразу после удаления, если есть хоть какая-то дополнительная кость за верхушкой корня, в которой можно этот имплантат укоренить и достигнуть первичной стабилизации, либо если диаметр корня меньше диаметра имплантата, либо имплантат можно установить в межкорневую перегородку, которая имеет достаточную толщину. Заметили, сколько разных если? А если на корне имеется воспаление, можно ставить имплантат прямо в гной? Однозначно нет, это скажет любой студент. Если диаметр корня зуба вдвое больше, чем диаметр имплантата, и нет дополнительной кости, чтобы достигнуть первичной стабилизации, можно ставить имплантат? Однозначно нет, скажет тот же очкарик-студент. Если толщина кости в районе гайморовой пазухи меньше одного-двух миллиметров, можно ли в это место ставить имплантат? «Да вы с ума сошли», — скажет студент, даже если он вообще без очков! Это мы только первый этап обсудили, а уже сколько разных противопоказаний! Теперь второй этап — одномоментная нагрузка. Я знаю только одного хирурга, который утверждает, что он ВСЕГДА дает немедленную нагрузку на имплантаты. Но я до сих пор не понял, как он это делает в случае, если толщина кости в области гайморовой пазухи 1 мм, а не 11. Если помните, то в таких случаях проводят сначала операцию синуслифтинга, ждут несколько месяцев для появления в этой области необходимой толщины кости и только потом устанавливают имплантат. Дело в том, что имплантат обязательно должен быть установлен с так называемой «первичной стабилизацией». Без этого он никогда и ни за что не приживется. Имплантат должен быть НЕПОДВИЖЕН относительно кости. Связано это с тем, что времена, когда имплантаты осумковывались и жили лет пять, давно прошли. Сегодня имплантаты срастаются с костью и жить могут столько, сколько человек не проживет. Но для сращивания с костью они должны быть жестко в ней установлены. Измеряется это все с помощью специального динамометрического ключа. Идеальной считается сила порядка 25 ньютонов на квадратный сантиметр. Если эта сила больше 35–50, то это опасно для кости (слишком большая нагрузка, на которую кость может ответить рассасыванием). Если эта сила меньше 10–15 ньютонов, то это тоже очень плохо, т.к. в процессе заживления имплантат может сдвинуться с места и все пойдет наперекосяк, он обязательно осумкуется и станет шататься, а такие имплантаты подлежат НЕМЕДЛЕННОМУ удалению! Шатающийся имплантат вызывает растворение кости вокруг себя и приведет к тому, что потом сложно будет установить имплантат еще раз на это же место. Поэтому имплантаты, установленные со слабой первичной стабилизацией, закрывают заглушками и зашивают глубоко под десну, чтобы они даже не высовывались и тихо там внутри срастались с костью. Через несколько месяцев десна вскрывается, заглушка удаляется и в полностью сросшийся с костью имплантат вкручивается формирователь десны, а затем и абатмент (что это такое, расскажу позже). Итак, в довольно большом проценте случаев давать на такой имплантат немедленную нагрузку — значит однозначно вызвать его раскачивание и отторжение. Следовательно, к тому проценту случаев, когда нельзя ставить имплантат сразу после удаления, добавляется еще немалый процент случаев, когда нельзя имплантаты сразу нагружать. И даже если имплантат установлен с достаточной силой, на него сразу устанавливается ВРЕМЕННАЯ конструкция, после чего пациент идет и еще несколько месяцев ждет остеоинтеграции, и только потом ему устанавливают постоянные протезы, которыми он может жевать что угодно. Иногда появляются системы, которые позволяют при помощи компьютерного моделирования сделать и постоянную конструкцию, но они пока очень сырые, в массовом порядке не применяются и вообще редко приживаются в массах, уходя на покой после нескольких показательных установок специально подобранным пациентам. Возможно, в будущем такие системы и получат развитие, но пока все это красивые презентационные фильмы с показательными установками, не более. Мало того, даже в таком случае пациент не получает работу в день обращения. Пациенту делается сканирование черепушки, данные отправляются за границу, там в специальном центре изготавливаются шаблоны, коронки и т.д., потом все это присылается обратно и врачи пытаются полученное хозяйство подогнать по месту. Сами понимаете, что такая процедура занимает не только не один день, а не одну неделю. За это время можно уже проверенными способами поставить имплантаты и установить постоянные протезы. Я уже молчу о стоимости подобного экспериментального удовольствия.