Первая помощь при боевых действиях. Опыт Сирии - Юрий Юрьевич Евич

пропитанных данных препаратом: QuikClot Combat Gauze и QuikClot Combat Gauze Z-Fold (бинт и бинт, сложенный гармошкой), QuikClot Trauma Pad (трехслойная двойная стерильная повязка большого размера) и так далее.

Достоинства: высокая эффективность, низкая частота побочных и аллергических реакций. Недостаток: и поныне необходимо после применения полное удаление препарата из раны.

Его российский аналог — «Гемостоп», производимый ФГУП «Научно-производственный центр «Фармзащита» ФМБА России. К огромному сожалению, он является именно аналогом QuikClot первого поколения, и ему присущи все недостатки данного препарата. Среди них прежде всего высокая температура в месте применения, которая неизбежно вызывает ожог. В случае ранения конечностей это приводит как минимум к местным ожогам, которые позже требуют хирургического лечения. Как максимум — возможна ампутация конечности. В случае ранений головы и туловища последствия могут быть более тяжёлыми. Лично нам известны два случая быстрой гибели бойцов сразу после применения «Гемостопа» — в одном случае при ранении в голову, в другом — при ранении в живот. Мы не можем со всей определённостью заявить, что именно он послужил причиной смерти, однако если учесть, что при оказании помощи он был помещён в самую глубину раны (в частности, непосредственно в головной мозг пострадавшего), а в области применения он вызывает нагрев тканей до 70 градусов, это вполне возможно.

Основные отличия Celox от QuikClot [Козен В., 2007]:

- механизм действия. Celox не использует естественную систему регуляции агрегатного состояния крови, что может быть положительным моментом, так как он действует даже в тех случаях, когда работа этой системы по каким-либо причинам нарушена;

- не вызывает экзотермических реакций — что уменьшает риск ожогов тканей. Эффективен при низких температурах;

- после использования QuikClot необходима тщательная обработка раны и удаление его полностью, включая мелкие частицы. При Celox такой необходимости нет.

Ещё одним аналогом QuikClot является препарат WoundStat (TraumaCure, США). Он обладает высоким кровоостанавливающим эффектом, и его планировалось использовать в тех случаях, когда другие МГС оказались неэффективными. Однако после случаев применения в военных условиях появилась информация о его запрете. Это связано со сведениями о возникновении тромбоэмболических осложнений после его применения, а также со значительными повреждениями, которые он наносит стенкам сосудов (это затрудняет последующие сосудо-реконструктивные операции).

Также комбинированный препарат из этой серии— TraumaStat (OreMedix, Lebanon, OR).

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МГС И СОВРЕМЕННЫХ ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ СРЕДСТВ

Общими чертами применения всех МГС без исключения являются:

- необходимость плотного контакта их непосредственно с кровоточащим сосудом (то есть помещение как можно больше в глубину раны);

- необходимость давления на область раны (место их применения) в течение 3-5 минут с начала применения для более уверенного образования тромба;

- желательность применения вместе с ними жгута или иного способа временной остановки кровотечения — это существенно облегчает тампонаду раны. Кроме того, согласно многочисленным научным исследованиям [3], именно пониженное давление крови в области применения МГС обеспечивает более надёжный гемостаз;

- желательность наложения поверх них пакета перевязочного медицинского с эластичным бандажом любой модели — это обеспечивает более плотное прижатие тканей в месте ранения и соответственно — более быстрый и надёжный гемостаз;

При наложении эластичного перевязочного пакета надо быть аккуратным, чтобы не затянуть его слишком туго. Он может пережать кровеносные сосуды не хуже жгута. В этом случае спустя 5-7 минут после наложения эластичного перевязочного пакета его можно снять и наложить повторно, с гораздо меньшей степенью растяжения.

Мы располагаем личным опытом применения исключительно отечественных МГС — аминокапроновой кислоты, коллагеновых губок и «Гемофлекс Комбат». Как правило, они применялись при ранениях смежных областей (область плечевого сустава, таза), а также конечностей — там, где наложение бинта, в том числе с дополнительной тампонадой раны марлевыми салфетками, не позволяло обеспечить уверенный гемостаз. В этом случае оставлять жгут на повреждённой конечности на время транспортировки было недопустимо, так как это могло привести к её ампутации. Для тампонады ран обычно было достаточно одной упаковки «Гемофлекс Комбат» — при сильном артериальном кровотечении, либо одного пузырька (100 мл) аминокапроновой кислоты и коллагеновой губки — при умеренном венозном (рис. 11,1. 11,2).

В частности, «Гемофлекс Комбат» был применён нами в случае, когда боец получил сквозное пулевое ранение в область правого плеча. Факторами, отягощающими его состояние, были:

- ранение пулей калибра 7,62 на 51 с ближней дистанции (менее 100 метров);

- продольно-диагональная траектория движения пули в теле (в момент ранения боец залегал, и пуля пробила мышцы плеча под углом вдоль — спереди назад и сверху вниз). Входное — передняя поверхность плеча, верхняя его треть, диаметр — порядка 2 см, выходное — медиальная поверхность плеча, диаметр — 4 см;

- необходимость срочно эвакуировать раненого под огнём по пересечённой местности.

Несмотря на сохранение целостности плечевой кости, высокая кинетическая энергия пули и протяжённый раневой канал обеспечили исключительно сильный механический удар — у бойца впоследствии диагностирован разрыв капсулы плечевого сустава и вывих головки плечевой кости, также массированное размозжение мягких тканей плеча. К этому добавилась тряска при эвакуации.

Всё вышеперечисленное привело к сильному болевому синдрому у пострадавшего.

Сразу же после ранения бойцу был наложен жгут, произведена внутримышечно инъекция обезболивающего («Кеторол»), после чего за ним была направлена эвакуационная группа на автотранспорте. Спустя 30 минут с момента ранения боец был доставлен на ПМП. Ему было произведено обезболивание (акупан + дексал-гин) и предпринята попытка тампонады раны марлевым бинтом, так как отправка в ТМУ со жгутом сочтена нежелательной в плане прогноза сохранения конечности. Попытка оказалась безуспешной — сразу после удаления бинта началось массивное кровотечение. Жгут был наложен повторно, после чего произведена тугая тампонада раневого канала одним пакетом «Гемофлекс Комбат», причём была израсходована половина пакета. После тампонады произведено прижатие области раны в течение трёх минут, вслед за этим на рану туго наложен пакет перевязочный медицинский индивидуальный с эластичным бандажом. Зафиксирована немедленная устойчивая остановка кровотечения. Следующие 10 минут производилась стабилизация прочих раненых перед отправкой в ТМУ. Затем, непосредственно перед отправкой, ввиду жалоб больного на онемение конечности ППИ с эластичным бандажом был сначала снят, а потом наложен с гораздо меньшей степенью натяжения. Кровотечение не возобновлялось, больной доставлен в ТМУ, там произведена ПХО раны, и для дальнейшего хирургического лечения раненый эвакуирован в Москву.

Большой практический опыт применения МГС был накоплен нами во время боестолкновения в одном из населённых пунктов. ПМП находился в пятистах метрах от места боя, что обеспечивало оперативную врачебную помощь раненым. В результате интенсивного огневого контакта имелось значительное количество раненых. В случаях их тяжёлого состояния и обильного наружного (или наружного и внутреннего) кровотечения