В погоне за жизнью. История врача, опередившего смерть и спасшего себя и других от неизлечимой болезни - Дэвид Файгенбаум

Вы можете сказать, что следовало бы вести себя умнее: обуздать свою гордость, меньше бояться и смотреть на вещи реалистичнее. В конце концов, к тому времени я уже представлял, что такое надежда, и, кажется, даже разглядел некоторые ее недостатки. Я научился делать надежду активной и различал тот род надежды, который успокаивает, и тот, который вдохновляет на действие. Но я, как говорится, еще не прозрел. Сокрытие диагноза в той или иной ситуации, возможно, имело какой-то тактический смысл, но одновременно оно заставляло меня отгораживать работу над болезнью Кастлемана от остальных аспектов жизни.

Хотя моя скрытность и была ошибкой, она, однако, принесла некоторые плоды.

Я тщательно отслеживал свое состояние и ежедневно фиксировал его в небольшом черном блокноте. Утомленность: нет. Аппетит: хороший. Увеличенные лимфоузлы: нет. Гемангиомы: отсутствуют. В таблице Excel я собирал данные о еженедельных анализах крови. Все выглядело неплохо. Между занятиями и групповыми проектами я начал выкраивать время для работы в лаборатории трансляционных исследований Пенсильванского университета. Там я изучал свои и чужие анализы крови и образцы лимфоузлов и старался прочитать как можно больше медицинских статей. В своем добровольном одиночестве я постепенно пришел к шокирующему выводу: медицинское сообщество воспринимает iMCD совершенно неправильно. Общепринятые представления не просто ошибочны – они перевернуты с ног на голову.

Я осознал это, когда корпел над снимками лимфоузлов пациентов с аутоиммунными заболеваниями – волчанкой и ревматоидным артритом. В некоторых отношениях они были почти идентичны образцам, взятым у пациентов с моим диагнозом. Всегда считалось, что при болезни Кастлемана увеличенные лимфоузлы и характерные отклонения от нормы – это факторы, инициирующие заболевание и являющиеся источником интерлейкина-6. Иными словами, болезнь классифицировали как «заболевание лимфатических узлов»: они увеличивались, вырабатывали избыток IL-6 и вызывали проблемы в виде гиперактивации иммунной системы. И отсюда уже недалеко до органной дисфункции: отказа печени, почек, костного мозга, сердца, легких и так далее.

При волчанке, однако, те же самые увеличенные лимфоузлы считались реакцией организма, следствием заболевания. Иммунная система гиперактивируется – часто из-за того, что принимает нормальные ткани за инородное вторжение. Иммунные клетки пролиферируют и вырабатывают слишком много сигналов воспаления (в том числе IL-6). Это неизбежно ведет к органной дисфункции и иногда к увеличению лимфоузлов.

Изучив все изображения, я позвонил Артуру Рубенстайну и поделился своими наблюдениями и мыслями. Возможно, при iMCD, как при волчанке, увеличение и необычные особенности лимфоузлов – это результат болезни, а не ее причина? Что, если это в первую очередь нарушение иммунной системы, а не проблема с лимфоузлами?

Может показаться, что разница невелика. Но порядок действий всегда крайне важен. Вдруг именно из-за того, что симптом iMCD ошибочно принимают за причину, – рассуждал я – до сих пор не найдено лекарство? Не лечим ли мы эту болезнь совершенно неправильно? Нельзя же побороть ветряную оспу лекарствами от прыщей.

Насколько я смог выяснить, лимфоузлы повсеместно стали интерпретировать как причину заболевания благодаря некоторым довольно лукавым рассуждениям. Отдельные специалисты открыто утверждали, что дело в увеличенных лимфоузлах, потому что у всех больных iMCD лимфоузлы увеличены и имеют эти характерные изменения. Но ведь это все равно что говорить, будто все пожарные – на самом деле поджигатели, так как мы обычно видим их рядом с пожаром! Конечно, нам-то виднее.

Метафору с пожарными можно продолжить. Лимфоузлы в иммунной системе – это как пожарный расчет. Иммунные клетки взаимодействуют друг с другом, вместе тренируются и готовятся к выходу на задание. По другим реакциям иммунной системы известно, что лимфоузлы увеличиваются в ответ на ее гиперактивацию. В любое время суток, при любых обстоятельствах клетки могут получить сигнал и собраться в лимфоузле, чтобы скоординированно отреагировать.

Имеющиеся данные, при всей их неполноте, не поддерживали и гипотезу о том, что интерлейкин-6 – единственный фактор, вызывающий признаки и симптомы, наблюдаемые у больных iMCD. Конечно, у некоторых пациентов его уровень повышен, и его блокирование иногда помогает, но есть и те, у кого такой подход не работает. При этом низкий или нормальный уровень IL-6 у пациентов с iMCD – например, у меня – считали просто ошибкой измерения. Однако и целенаправленные исследования, и разработка всеобъемлющего метода анализа IL-6 не выявили у таких пациентов повышения IL-6 по сравнению с традиционными подходами. Может быть, не у всех проблема в этом интерлейкине и болезнь вызывают другие вещества-цитокины, которые пока просто не измеряли? Я решил заменить в своей новой модели «интерлейкин-6» на «цитокины» и продолжил продвигать систематическое измерение большего числа цитокинов у больных iMCD.

Выявление разницы между старой, общепринятой гипотезой и моей вовсе не являлось для меня решением занятной интеллектуальной головоломки. От этого различия напрямую зависело лечение, и, возможно, оно объясняло, почему мне до сих пор ничего не помогло. Согласно старой модели, iMCD следовало лечить либо химиотерапией, которая разрушает клетки, образующие ткань лимфоузла, либо инъекциями силтуксимаба, блокирующего интерлейкин-6. Что ж, я был живым – пока еще живым! – доказательством того, что воздействие на эти мишени данными видами терапии работает не всегда. Ко мне болезнь продолжала возвращаться.

Если, как я подозревал, все сводится к гиперактивности иммунной системы (пусть мы и не знаем, что ее активирует), надо попробовать так называемые иммунодепрессанты. Эти лекарства назначают реципиенту после пересадки печени, почек и других органов, чтобы иммунная система не атаковала новые органы – чужеродные, но способные спасти жизнь. Иммунодепрессанты ослабляют иммунные клетки – мешают им действовать во благо и во вред, – в то время как химиотерапия разрушает все на своем пути. Кроме того, они несравнимо лучше переносятся. Я четко осознавал, что моя текущая терапия вписывается в старую модель, но меня не печалила перспектива отойти от стратегии «ковровых бомбардировок». Я по-прежнему каждые три недели получал силтуксимаб и еженедельно – химиотерапию. Все это сопровождалось паршивыми ощущениями – прошу прощения, но тошнота не способствует красноречию. И других вариантов у меня пока не было.

Я предложил изучить четыре возможные причины иммунной гиперактивации: вирус (как при HHV-8-ассоциированном подтипе), популяция раковых клеток (как при подтипе с POEMS-синдромом), врожденная мутация (это наблюдается при аутовоспалительных заболеваниях) и аутореактивные В-лимфоциты и/или T-лимфоциты (как при аутоиммунных болезнях). Своей теорией я поделился с некоторыми коллегами по CDCN – тогда я только формировал это сообщество, – но они не слишком воодушевились. Это меня не удивило. Организация была новая, и люди приходили в наш проект с уже сложившейся точкой зрения. Большинство из них годами учились традиционному подходу к исследованию заболеваний и применяли его в работе.

Откровенно говоря, я не разделял подобных взглядов. Я тоже планомерно двигался вперед, чтобы присоединиться к этому «элитарному классу», но потом произошла забавная вещь. Я заболел. Мой диагноз не придал моим словам морального веса. Он ни в чем не сделал меня «более правым». И не превратил меня в супергероя. Однако болезнь вытолкнула меня из проторенной колеи – прямо в кювет. А оттуда все выглядело немного иначе.