Сочинения. Том 5 - Гален Клавдий

венотомии методов лечения. Одновременно он доказывает лживость высказываний тех методистов, которые полагали, что Эрасистрат допускал применение кровопускания.

Гален утверждает, что Эрасистрат не просто исключал вено-томию из клинической практики — его позиция была обусловлена еще и традицией, берущей начало в работах Хрисиппа Книдского. Современные методисты, по мнению Галена, либо фантазеры, напрасно пытающиеся реабилитировать Эрасистрата, либо безграмотные люди, повторяющие заблуждения своего именитого предшественника. В любом случае для великого римского врача было важно доказать невежественный характер рассуждений врачей-методистов о венотомии.

Одновременно Гален старается поддержать своих сторонников и учеников. Для этого он напоминает о принципах правильного использования этого эффективного, но весьма небезопасного вмешательства.

В начале трактата Гален постулирует основные задачи, стоящие перед врачом, применяющим этот метод. Первая — «определить состояния тела, при которых необходимо опустошение» (1, 250 К). Речь идет не только о том, что мы в наши дни называем «клиническим диагнозом». Гален имеет в виду не только необходимость определить болезнь, от которой страдает пациент, но и оценить тяжесть общего его состояния. Отсюда — вторая задача: попытаться решить вопрос «опустошения организма» менее инвазивными средствами. Переходить к применению кровопускания следует только тогда, когда врач убеждается в том, что другие методы не будут эффективны. После этого следует тщательно разработать тактику использования венотомии «без вреда для здоровья» — это третья задача, которую должен решить врач (гл. 1).

Ясно, что пациент с «общим дурным состоянием тела» может физически не перенести тяжелого хирургического вмешательства. Классификация кровопусканий, по мнению Галена, определяется топографией вскрываемых сосудов — это постулировал еще Гиппократ. Придерживаясь гиппократовского принципа индивидуального подхода к лечению пациента, Гален напоминает: «Кроме того, в некоторых случаях предпочтительно проводить однократное кровопускание, а в некоторых полезно произвести так называемое “дополнительное изъятие”, у некоторых пациентов необходимо удалять кровь до тех пор, пока они не потеряют сознание, в иных же случаях этого следует остерегаться, как величайшего зла» (1, 251–252 К).

В апологии Гиппократа Гален видит удобный повод напомнить о низком качестве аргументации своих оппонентов: «либо как коварные и жалкие софисты, которым доставляет удовольствие изобретать все новые и новые аргументы в пользу своей теории, хотя они и знают, что она ложна, либо как неучи-самозванцы, которые не знают о величайшей пользе этого средства, но придумывают аргументы против него» (2, 252 К). Подобный подход не случаен: эта традиция освящена в глазах современных Галену врачей-методистов авторитетом не только Эрасистрата, но и его легендарного предшественника — Хрисиппа Книдского.

Гален напоминает читателю о других своих сочинениях, посвященных этому же вопросу: «Об этом мне пришлось отдельно писать в другом сочинении, доказывая молодым людям, что Эрасистрат не пользовался вскрытием вен, ведь это лучше, чем считать, что следует прибегать к вскрытию вен во всех случаях, для которых он рекомендовал голодание» (2, 254 К).

Великий римский врач указывает на необходимость использовать любые фармацевтические средства или любое терапевтическое вмешательство, исходя из индивидуальных показаний: «Ведь наибольшая польза для больного от того или иного лечебного средства происходит в том случае, если использование этого средства бывает уместным» (2, 254 К).

Прежде всего, Гален советует оценивать возможности использования других (помимо венотомии) методов для «опорожнения» организма. Для «исследования любого вопроса любой науки» у ученого, по мнению великого врача, имеются два инструмента — разум и опыт. Соответственно, и разрешить вопросы, возникающие в процессе лечения, можно двумя путями — основываясь на «общепринятых доводах здравого смысла» и с помощью научного метода, опираясь на предшествующие традиции. Здесь Гален приводит в качестве примера работу геометра и астронома, вычисляющего размеры Солнца и Луны. Читателю может показаться странным значительный объем рассуждений (гл. 3), посвященных, казалось бы, совершенно постороннему вопросу, особенно в сочетании с последующим пространным перечислением различных медицинских сочинений, в том числе и самого автора трактата. Гален настаивает на необходимости решать вопрос о венотомии с учетом «многочисленных предварительных познаний». Пространное перечисление книг и примеры математических вычислений служат для напоминания о базовых принципах его методологии. Этот отрывок можно сравнить с разделом «материалы и методы» из современной научной статьи, посвященной вопросам естествознания.

Не случайно далее Гален переходит к констатации основного, по его мнению, принципа медицины: «Задача врачебного искусства — восстанавливать естественную функцию любой из частей тела, если она повреждена, и стремиться сохранить ее, если она в порядке. А так как сохранная функция является следствием естественного состояния, то врачебное искусство должно сохранять его, когда оно присутствует, и восстанавливать, когда оно нарушено» (4, 259 К). Для верного понимания дальнейшего текста важно помнить о таких сочинениях Галена, как «О естественных функциях», «О разновидностях болезней», «О причинах болезней» и «О разновидностях симптомов». Гален дает сжатое и вместе с тем очень информационно насыщенное описание патофизиологических причин «переполнения» организма жидкостью. Он напоминает о разнице между устройством и функцией гомеомерных и сложных частей тела (органов). Состояние переполнения вызывает сначала функциональные и лишь через какое-то время органические нарушения. Органные симптомы развиваются по мере усугубления этих нарушений: «Например, иногда тяжесть и напряжение ощущаются лишь в голове, а иногда происходит спазм височных мускулов, либо без дополнительных симптомов, либо сопровождающийся жаром. Также мы часто чувствуем тяжесть в области печени, селезенки, желудка, боков и диафрагмы» (4, 261 К). Иногда эти боли «вызываются дурным смешением жидкостей», и одни из этих болей «сопровождаются притоком жидкости, а другие — нет». Безусловно, во всех этих случаях необходимо устранять состояние переполнения, «однако вскрытие вен в этих случаях не требуется: достаточно бывает очищений, растираний, омовений или применений потогонных средств» (4, 261–262 К).

Оценка состояния переполнения подразумевает, в числе прочего, еще и понимание того, какая именно жидкость доминирует в развитии конкретного патологического состояния. Для того чтобы объяснить логику применения венотомии, Гален напоминает о функции крови и возможных ее нарушениях: «Кровь нужна живому существу не только для питания частей тела: она также отвечает за поддержание в организме естественного тепла, подобно тому, как дрова поддерживают огонь в очаге, который обогревает весь дом. Так вот, как этот огонь иногда претерпевает вред из-за того, что в него подбросили слишком много дров, иногда — из-за того, что дров немного, но они сырые, а иногда — из-за того, что дрова не подбросили вовсе или подбросили их слишком мало, так и тепло сердца иногда уменьшается из-за того, что крови слишком много, иногда — из-за того, что ее слишком мало или она имеет дурное качество, а иногда увеличивается из-за того, что кровь горяча по качеству или ее слишком много» (5, 262 К).

Врач может столкнуться с состоянием жара