Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний - Хайдер Варрайч

Но хотя рак отреагировал на лечение, она начала чувствовать себя страшно обессиленной. Она с трудом могла пересечь свою комнату. Она обратилась к онкологам у себя в клинике, и те взяли у нее анализ крови. Когда были получены результаты, ее немедленно отправили к нам в больницу: уровень тропонинов оказался высоким. Тут-то я ее и встретил.

Интуиция подсказывала, что здесь что-то не так: я понимал, что пациентка в беде, но не был уверен, что это инфаркт. Учитывая нарушения работы сердца, которые у нее наблюдались, я подозревал, что это миокардит – воспаление сердечной мышцы. Миокардит обычно вызывают инфекции, особенно вирусы, но иногда и токсические вещества, такие как кокаин, или аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка. Но воспалительный процесс в ее организме оказывал влияние не только на сердце, но и на все другие мышцы тела. Она ослабела до такой степени, что вскоре уже не смогла самостоятельно дышать и ее пришлось подключить к аппарату ИВЛ – все наши попытки затушить медикаментами тот воспалительный пожар, который вспыхнул в ней из-за химиотерапии, были безрезультатны. Несмотря на максимальное использование всего нашего арсенала, через месяц она умерла.

По иронии судьбы под конец ее онкологическое заболевание вело себя очень хорошо, его распространение обратилось вспять. Но, к сожалению, «чудо-препарат», который позволил добиться такого результата, ее и погубил.

Мы знаем, что химиотерапия дает множество кратковременных побочных эффектов, но теперь становится все очевиднее, что многие действующие вещества, которые в ней используются, могут оставить в организме человека свой след на всю жизнь. В некоторых случаях – как, например, в случае с пациентами, у которых возникает сердечная недостаточность, – прогноз этих больных становится только мрачнее: шансов побороть сердечную недостаточность у них оказывается меньше, чем было шансов побороть рак. Сердечная недостаточность, или кардиомиопатия, вызванная химиотерапией, встречается так часто, что в кардиологии даже возникла отдельная специальность – кардиоонкология. «Для меня главная цель кардиоонкологии, – говорит Майкл Хури, кардиоонколог из университета Дьюка, – обеспечить непрерывную борьбу с раком за счет эффективного сокращения любого потенциального воздействия самого рака или средств его лечения на сердце».

Традиционно химиотерапевтическими агентами, которые чаще всего вызывают развитие кардиомиопатии, оказываются два класса средств под названием «антрациклины» и «трастузумаб» – оба они используются для лечения рака груди. Однако, хотя от антрациклинов сейчас многие отказываются, нельзя утверждать, что более новые препараты безопасны. Новое химиотерапевтическое средство пембролизумаб, от которого умерла моя пациентка, относилось к категории современных таргетированных химиотерапевтических средств, называемых ингибиторами контрольных точек. Эти препараты помогают иммунной системе организма более эффективно атаковать раковые клетки.

Одна из множества проблем, с которыми сталкиваются пациенты с вызванной химиотерапией сердечной недостаточностью, – совершенно разное общественное отношение к этим двум заболеваниям и разная реакция на них как самих пациентов, так и всего их окружения. Диагноз «кардиомиопатия» или «сердечная недостаточность» хотя и представляет не меньшую опасность, не вызывает таких эмоций, как рак. «Когда говоришь людям, что у тебя рак, – отмечает Кэти, – они сразу думают, что ты умираешь. Но когда я говорю, что у меня кардиомиопатия, большинство даже не знают, что это такое».

В 1995 г. у астронома Боба Уильямса, бывшего тогда директором Института исследований космоса с помощью космического телескопа при NASA, возникла неожиданная идея[454]. Он решил навести самый дорогой телескоп в истории, лучший орган зрения всего человечества, «Хаббл», ни на что. В то время программа «Хаббл» еще только начиналась и многие считали ее многомиллиардной дурью, и Уильямс понимал, как трудно будет убедить остальных, что, возможно, лучше всего будет нацелить «Хаббл» в абсолютную пустоту.

Но, к счастью, ему не надо было спрашивать разрешения на использование телескопа. Должность позволяла ему использовать 10 % времени работы «Хаббла» по своему усмотрению, так что он сам набрал себе команду специалистов и приступил к работе. Сотню часов в течение нескольких недель кряду «Хаббл» глядел в чернейшую бездну. А по прошествии этих 100 часов команда свела все полученные изображения воедино, и в одно мгновение перед человечеством открылась целая Вселенная. Из пустоты вдруг проступили галактики – по 3000 штук на изображении, размеры которого охватили бы лишь 1/30 поверхности Луны, некоторые возрастом под 12 миллиардов лет.

А что, если бы мы навели «Хаббл» не на глубины космоса, а на самих себя? В некотором смысле последние несколько десятков лет ученые этим и занимаются, рассматривая под микроскопом человеческое тело, – и перед ними тоже стали являться галактики, сокрытые у нас внутри. Одним из поразительных открытий последнего времени стало то, что раковые клетки могут быть причиной возникновения атеросклероза – в особенности у пациентов, которые не имеют никаких традиционных факторов риска развития атеросклероза вроде повышенного давления или холестерина.

Одним из странных явлений, обнаруженных исследователями рака при попытках выявить схожие нарушения у пациентов с разными видами рака крови, такими как лейкоз или лимфома, были маленькие колонии белых клеток, являющихся клонами друг друга и содержащих мутации, которые у некоторых пациентов и были связаны с развитием лейкозов. Эти клоны жили на более длинных, чем обычно, лейкоцитах и со временем вызывали рост общего числа лейкоцитов в организме. Не у всех пациентов с этим отклонением в итоге возникал рак, но у многих появлялось нечто иное – атеросклероз. Когда мышей стали кормить стволовыми клетками с этой мутацией, их кровеносные сосуды вскоре испещрили атеросклеротические бляшки. У людей наличие таких клеток-клонов увеличивает риск инфаркта в два раза, а если человек уже ранее переносил инфаркты – то в четыре.

На данный момент врачи не знают, что делать при обнаружении этих мутировавших клонов – заболевания, известного как клональный гемопоэз с неопределенным потенциалом (CHIP)[455]. Но ученые уже бьются над этим вопросом. В темной бездне они нашли нечто, что открыло перед нами невероятные перспективы: быть может, однажды мы научимся лечить или предотвращать мутацию, ответственную и за рак, и за сердечно-сосудистые заболевания.

Рак и сердечно-сосудистые заболевания являются причиной двух из каждых трех смертей в США, и между этими двумя напастями есть как много общего, так и много различий. Заглядывая извне в мир онкологии, кардиологи видят, к чему им нужно стремиться. Лечение рака становится все более таргетированным, и при диагностировании и лечении рака уже вовсю используется концепция «точной медицины», в то время как в кардиологии она еще только изучается. Онкологи также получают гораздо больше средств на научную работу от правительства США, фондов, жертвователей и фармацевтических компаний. Рак груди, к примеру, получает почти в десять раз больше денег на одну вызванную им смерть, чем заболевания сердца[456].