Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний - Хайдер Варрайч

Имплантируемые дефибрилляторы и их использование вызывают еще больше вопросов, когда речь идет о пациентах, чья жизнь подходит к концу. Многим из них дефибрилляторы лишь продлевают страдания, хотя их смерть все равно близка и неизбежна. На самом деле быстрая и безболезненная смерть от желудочковой аритмии предпочтительнее мучительных ударов током, которыми прерывается процесс умирания. Хотя врачам рекомендуется обсуждать с неизлечимо больными пациентами возможность отключения дефибриллятора, мало кто из врачей действительно это делает. Пятая часть пациентов рискует получать разряды в последние дни своей жизни, а примерно один из десяти – даже в последние ее минуты[448], и, как показало одно исследование, ни один из опрошенных пациентов вообще не был в курсе, что дефибриллятор можно отключить[449]. Я сам отключал дефибрилляторы многим пациентам – как правило, умирающим в отделении интенсивной терапии – и видел, какое они испытывали облегчение, понимая, что, сколько бы им еще ни осталось, звук заряжающегося аппарата и следующий за ним разряд не станут одним из последних ощущений в их жизни.

Мы все лучше и лучше понимаем, как приструнить сердце, которое бьется слишком быстро, – но есть и противоположный вариант: когда сердце бьется слишком медленно. Блокада сердца может возникнуть в любом месте органа, начиная с синусового узла, из-за чего его импульсы теряют смысл, так как перестают распространяться по сердцу, и заканчивая атриовентрикулярным узлом, блокада которого препятствует распространению импульсов с предсердий на желудочки, вследствие чего желудочки перестают сокращаться с нормальной частотой или вовсе останавливаются. В таких случаях на помощь может прийти кардиостимулятор – и в этом вопросе первопроходцем был однозначно Золл. Он разработал первое устройство, которое могло стимулировать сердце через кожу – так же, как я стимулировал сердце мистера Смита при помощи наружных электродов[450]. Стимуляторы, как правило, программируют на минимальный сердечный ритм, и, если частота ритма оказывается ниже этой границы, они включаются. Выглядят стимуляторы в точности как дефибрилляторы, и на самом деле все дефибрилляторы могут выполнять их функцию. Новейший тип стимуляторов называется «безэлектродный кардиостимулятор». Размером он с большую таблетку, его можно имплантировать прямо в сердце, и благодаря отсутствию длинного провода, который может порваться или вызвать заражение, его применение сопряжено с меньшими рисками.

По мере распространения кардиологических устройств прохождение медицинского осмотра все больше напоминает техосмотр машины. У них проверяют батарею, чтобы убедиться, что в ней достаточно заряда, и все провода и их соединения – чтобы удостовериться, что ничего не сломалось. С них скачивают информацию, чтобы проверить, нет ли каких-то отклонений. Хотя у большинства людей с кардиостимуляторами и дефибрилляторами никаких проблем не возникает, существует риск инфицирования устройства, и в этом случае его надо срочно удалять. Впрочем, сейчас с имплантируемыми устройствами сопряжены другие страхи: что они могут стать мишенью для хакеров. Когда бывшему вице-президенту США Дику Чейни имплантировали дефибриллятор, возникли серьезные опасения, что хакеры смогут настроить его на подачу контролируемых извне разрядов. Учитывая, насколько простое у этих устройств программное обеспечение, такой трюк вовсе не был бы чем-то из области фантастики. Министерство внутренней безопасности США даже выпустило на этот же счет свое предупреждение о возможности дистанционного вмешательства в работу дефибрилляторов[451]. А недавно был отозван почти миллион кардиостимуляторов, потому что оказалось, что хакеры могут по желанию истощать заряд аккумуляторов[452].

ЭКГ, для которой раньше требовался агрегат размером с целую комнату, теперь можно сделать при помощи браслета на запястье. Технологии вроде Apple Watch 4 и им подобных способны непрерывно и продолжительное время записывать ЭКГ человека, пока он занимается своими повседневными делами. Это позволяет устройствам таких компаний, как AliveCor, распознавать угрожающие жизни состояния, в том числе аномально высокий уровень калия в крови, или проявления опасной наследственной болезни под названием «синдром длинного интервала QT», просто отслеживая ЭКГ человека через его цифровые часы или iPhone. Однако эта новая технология, сделавшая ЭКГ доступной для широких масс, может иметь непредвиденные последствия. Медицинское обследование хорошо выявляет болезнь лишь тогда, когда эта болезнь широко распространена среди людей, которые проходят обследование, – то есть положительный результат теста, проведенного среди группы населения, в которой эта болезнь встречается очень часто, с гораздо большей вероятностью окажется правильным, чем результат теста, проведенного в популяции, где эта болезнь встречается редко. А поскольку такие вещи, как, например, Apple Watch 4, будут покупать люди в целом не предрасположенные к данным заболеваниям, число ложных сигналов тревоги или неверных заключений, которые способна породить эта волна цифровых технологий, может оказаться очень большим.

Несмотря на то, что мы, шаг за шагом, открываем тайны сердца и создаем новые технологии, которые будут держать его под контролем, как термостат контролирует работу кондиционера, сердце по-прежнему остается для нас загадкой. Не так давно к нам поступил пациент, которому нужно было разрядом электрического тока купировать пароксизм фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) – очень распространенной аритмии. Анестезиолог ввел больного в наркоз, а я привычно выполнил кардиоверсию импульсом постоянного тока мощностью 200 джоулей. Подав разряд, я поднял глаза к монитору ЭКГ. За мгновение до этого он показывал нерегулярный ритм с частотой около 150 ударов в минуту, но после электроимпульсной терапии картина тут же изменилась. Вообще это очень безопасная процедура: к тому моменту я делал ее уже больше 100 раз и никогда не сталкивался ни с какими проблемами.

После разряда у большинства пациентов восстанавливается нормальный синусовый ритм – но с этим пациентом все было иначе. На ЭКГ я увидел прямую линию. Я надеялся, что сердечная деятельность вот-вот восстановится, но ничего подобного не происходило. Каждое мгновение из тех нескольких секунд, что я неотрывно смотрел на монитор, пытаясь силой мысли заставить линию изогнуться, длилось, кажется, целую вечность. За этот крошечный отрезок времени я уже успел представить свой следующий шаг: как я сейчас ринусь к больному и начну делать непрямой массаж сердца, что, конечно, просто катастрофа в случае с пациентом, который поступил в больницу ради абсолютно рутинной процедуры. Но прежде чем я очнулся от своего замешательства, анестезиолог резко ударил пациента по грудине. Это было такое внезапное и решительное движение, что мне даже показалось, будто он ударил меня, а не его. Стоило ему это сделать, как у пациента возобновился нормальный синусовый ритм, и пронзительный писк тревожной сигнализации приборов, который я ассоциирую с концом света, тотчас прекратился.