Врачи. Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству - Шервин Нуланд

Несмотря на неторопливый ритм жизни, силы Лаэннека возвращались очень медленно. Когда его кузен Кристоф написал в январе 1821 года, что может предложить ему место на факультете медицины, он не поддался искушению. Дядя Гийом, который не понимал, насколько далеко зашла болезнь у его племянника, написал ему, что только психопат не воспользовался бы такой возможностью. Одной строкой ответного письма молодой человек описал, как тяжело ему справляться с ежедневными заботами. «Я похож на Аякса, – писал он. – Все, что мне остается, – это доблестно сражаться каждый день».

Однако со временем Лаэннек начал задумываться о своем возвращении. Окончательное решение он принял в конце лета 1821 года. В начале октября в сопровождении своего племянника Мерьедека Лаэннека который тоже был врачом, с многочисленными остановками он отправился в Париж. Вскоре после прибытия, 15 ноября, он возобновил практику и вновь начал читать лекции по клинической медицине. Лаэннек не посещал больных на дому, но консультировал много пациентов, среди которых было значительное число состоятельных людей, так что его доход вскоре снова стал весьма существенным. Еще раз благодаря влиянию и связям, при всей недостойности подобных методов, один из самых уважаемых врачей Франции получил вполне заслуженную высокую должность. По королевскому указу Людовика XVIII в феврале 1816 года конкурсы были отменены, и профессора стали назначаться правительством. Приятель Лаэннека, бретонец, министр Корбьер, позаботился о том, чтобы 31 июля 1822 года профессором и королевским преподавателем Французского колледжа стал его друг. В начале следующего учебного года назначение королем своего казначея главой университета вызвало ряд незначительных студенческих выступлений в знак протеста против этого решения. Правительство воспользовалось возможностью обвинить в беспорядках профессоров, чьи либеральные наклонности его давно не устраивали. Королевским указом от 21 ноября 1822 года профессорско-преподавательский состав факультета был распущен. С помощью этой очевидной уловки министры избавились от нежелательных для них людей и заменили их другими, чьи политические и религиозные взгляды были более приемлемыми. Лаэннек, который придерживался надлежащих ортодоксальных религиозных убеждений и был хорошо известен как роялист, был одним из немногих, кто выиграл от студенческих волнений. Он стал членом небольшого комитета, учрежденного для реорганизации факультета, в результате которой он стал единственным профессором медицины во Французском колледже. Вскоре последовали и другие отличия. В январе 1823 года он был избран действительным членом медицинской академии, а в августе 1824 года он получил звание рыцаря ордена Почетного легиона.

Больница Шарите была подходящим местом для профессора медицины Французского колледжа. Теперь Лаэннек занимался клинической работой там, где он провел свои студенческие дни, в старых зданиях на улице Сен-Перес. Здесь начались дни его истинного триумфа как преподавателя. Он учил других так же, как постигал медицину сам, сопоставляя симптомы и результаты физикального обследования пациентов с данными, полученными при вскрытии. В наше время патология – это отдельная специализация, а в те дни она была продолжением клинической медицины. В преподавательской и исследовательской деятельности патология была самой важной и полезной частью. В пять больничных палат, находившихся под руководством Лаэннека, сотнями стекались иностранные студенты, привлеченные не столько его высокой квалификацией клинициста, сколько чтением его книг, переведенных на многие языки. Даже в большей степени, чем прежде, Париж стал главным мировым центром изучения медицины, и его ядром был Рене Лаэннек.

За исключением того, что свои показательные обходы в клинике он начинал позже шести утра, как было принято в те дни, в остальном Лаэннек действовал так же, как другие ведущие врачи и хирурги Парижа. В десять часов, сопровождаемый кортежем из молодых врачей, студентов и иностранных гостей, он отправлялся на осмотр больных в палатах Шарите. Весь обход, за исключением опроса пациентов, проводился на латыни для удобства иностранцев, не знающих французского языка. Лаэннек останавливался у постели каждого нового больного, выслушивал его жалобы, а затем демонстрировал надлежащий порядок выполнения соответствующих этапов физикального осмотра. Некоторым из студентов, французам и иностранцам, позволялось провести освидетельствование того же пациента самостоятельно и обсудить полученные результаты с профессором. После окончания процедуры вся группа удалялась в амфитеатр, где Лаэннек читал лекцию на тему, связанную с заболеваниями, которые они только что диагностировали.

После лекции следовала самая важная часть клинической работы – аутопсия умерших пациентов, которых студенты видели на осмотрах. Это своеобразное «подведение итогов» делало парижский метод обучения исключительно эффективным. Под впечатлением от этой системы преподавания вдохновленные иностранные студенты возвращались домой и воссоздавали аналогичный порядок подготовки начинающих врачей в своих странах. В частности, в Лондоне, Дублине и Вене больницы и кабинеты аутопсии становились ареной, где происходил обмен медицинскими знаниями, своего рода научное перекрестное опыление. В результате такого метода обучения, называемого историками больничной медициной, место учебы с университетских лекционных залов сменилось на больничные палаты.

Именно в этот исторический период основной фокус медицинских исследований сменил свою направленность с пациента на его болезнь. Врачи прошлых времен не понимали, что в целом заболевание организма происходит не столько из-за общего дисбаланса, сколько из-за весьма специфических патологических изменений отдельных органов. Сначала Морганьи, а теперь и представители Парижской медицинской школы провозгласили тезис о том, что невозможно достигнуть прогресса в лечении людей до тех пор, пока конкретика не займет место общих положений и неопределенности, пока истинный источник каждого симптома не будет найден и пока диагностическое видение целителей не сузится до точечного и поэтому значительно ярче освещенного фокуса. Необходимо было позволить книдской философии преодолеть воззрения школы Коэна.

Здесь речь идет не о том, что акцент книдийцев на конкретике в долгосрочной перспективе окажется правильным. Когда однажды в будущем мы узнаем о таких вещах гораздо больше, чем нам известно сейчас, вполне возможно, что наш взгляд на причину заболеваний в конечном итоге вновь вернется к точке зрения, близкой представлениям Гиппократа или абсолютно другой модели взаимосвязей. Уже сегодня имеется большое количество медицинских свидетельств, подтверждающих, что для возникновения любого болезнетворного процесса существует множество причин, в том числе генетических, иммунологических, экологических, психологических, гормональных и т. д., и их общее воздействие приводит к конкретному результату, который может быть различным у каждого индивидуума, в зависимости от его конституциональных факторов, зависящих, в свою очередь, от генетики, иммунологии и всего остального. Другими словами, в двадцать первом веке мы можем оказаться в новой эпохе гиппократизма, основанного на научных знаниях.

Однако, учитывая положение дел в начале девятнадцатого века, ни одно из вышеперечисленных соображений не умаляет заслуг Лаэннека и других исследователей, которые искали прямую связь между симптомами и идентифицируемыми физическими изменениями в органах. Только когда эта точка зрения стала доминирующей, и механизмы заболевания начали изучаться таким образом, произошло лавинообразное увеличение информации, позволившее медицинской науке подняться на следующий, более высокий уровень. Концепция, основной тезис которой состоял в том, что патология органов является главной причиной всех болезней, была принята не без колебаний, по большей части – из гуманитарных соображений. В сохранившихся письмах иностранных посетителей французских больниц того периода можно обнаружить множество негативных комментариев относительно того, что врачи склонны воспринимать пациентов практически как материал для изучения и преподавания. С точки зрения пациентов, лечившие их парижские клиницисты решали проблемы, связанные с патологией, не принимая в расчет самого человека. С тех пор представители медицинской профессии постоянно слышат это обвинение. Подобный упрек вызван не научными технологиями конца двадцатого века, как многим могло бы показаться, а скорее является следствием анатомической концепции возникновения болезни. Без нее научная медицина почти наверняка никогда не вышла бы за пределы гуморов и надежды. Она даже не стала бы научной. Но потери в гуманности и доброте были велики, намного больше, чем считали представители профессии до недавнего времени.