Врачи. Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству - Шервин Нуланд

Пьер Луис, превосходный парижский врач следующего поколения клиницистов после Лаэннека, начал одну из своих книг цитатой из Жан-Жака Руссо, которая может, по крайней мере частично, объяснить необходимость научного подхода и эмоциональной дистанции между врачом и пациентом: «Я понимаю, что истина в фактах, а не в моем разуме, который лишь судит о них. Чем меньше личного я привношу в эти суждения, тем скорее я постигну истину». Это декларация объективности: в диагностике разум клинициста должен быть закрыт для всего, кроме воспроизводимых доказательств пяти его чувств. С этой точки зрения все, что мешает научной отстраненности, мешает и поиску истины. Субъективизм, который находит выражение в эмоциях и личных переживаниях, полезен ровно настолько, насколько это вообще возможно в заботе о пациентах, но слишком часто тенденциозность стоит на пути точной диагностики патологических процессов и корректных методов лечения. Беспристрастность была кредо французских клиницистов-исследователей начала девятнадцатого века и по-прежнему остается научным принципом их профессии. Конечно, исцеление – это нечто большее, чем просто наука, и каждый врач знает об этом. Но наиболее точно книдский подход к подавлению болезни в рамках ее воздействия на ткани и органы выражен словами врачей-гиппократиков: лечить человека, который заболел, а не болезни, которые возникают у людей.

Из всех групп студентов, выражающих отрицательное отношение к кажущейся холодной отстраненности парижских профессоров, американцы, с их обостренным чувством человеческого достоинства и равноправия, в том числе в отношении бедных, были самыми откровенными. Но даже они признавали, насколько важна госпитализация, поскольку она позволяет не только оказывать помощь большому количеству людей одновременно, но и внимательно наблюдать за развитием болезней. Через двадцать лет после изобретения стетоскопа Лаэннеком многие американцы, имеющие достаточные средства, отправлялись в Париж сразу после получения медицинского диплома. (Что стало намного проще благодаря введению в 1817 году регулярных рейсов трансатлантических пакетированных судов из Нью-Йорка, что означало, что желающим попасть в Европу больше не нужно было ждать недели или месяцы, пока капитан не решит, что у него достаточно груза и подул попутный ветер.) Одним из таких визитеров в Шарите был Оливер Уэнделл Холмс, который описал преимущества французской системы в письме, которое он написал домой в июне 1835 года:

Если бы меня спросили, почему вы предпочитаете умного молодого человека, который добросовестно учился в Париже этому почтенному практику, который прожил вдвое дольше, я бы сказал: потому что у молодого человека есть опыт. Он видел больше случаев почти любого заболевания; он наблюдал их сконцентрированными, так что они способствовали пониманию проблемы; его учили проводить гораздо более сложные исследования; ему ежедневно давали наставления люди, для которых нет авторитетов, и преподавали они не какую-то доктрину, а объясняли законы природы, демонстрировали их у кровати больного, при этом самый никчемный ученик мог выражать сомнения и спорить, если не видел свидетельств, подтверждающих слова преподавателя; он в течение года проводил вскрытие трупов чаще и тщательнее, чем подавляющее большинство наших практиков в течение десяти лет жизни. Истинный опыт приходит с возможностью умножаться с годами.

Вернувшись в Соединенные Штаты, Холмс и его товарищи по путешествию не нашли ничего, что могло бы сравниться с преимуществами преподавания во французской системе обучения, к тому же они осознали, что американский темперамент не позволит воссоздать атмосферу научной отстраненности. Во-первых, более сильный акцент на отсутствии классов в американском обществе (несмотря на равенство между представителями различных профессий во Франции) требовал более деликатного отношения к госпитализированным пациентам, чем к простому «учебному материалу» в руках профессоров. Во-вторых, Холмс и другие врачи признали силу течения антиинтеллектуализма, существовавшего в популистской молодой стране, где в то время в умах господствовала джексоновская демократия[14]. На протяжении девятнадцатого века и в течение первых нескольких десятилетий двадцатого преподавание в американских медицинских школах, квалификация американских врачей и их научные исследования оставались далеко позади европейских. «Больничная система» в этой стране не будет практиковаться до основания в 1893 году медицинской школы в Университете Джонса Хопкинса и учреждения через несколько лет собственной университетской больницы. Даже после этого потребовалось более тридцати лет для укоренения новых принципов преподавания в Соединенных Штатах. Еще в Первую мировую войну эта американская школа, ученики которой имели доступ к госпитализированным пациентам, была исключением из правил. История развития системы, в которой медицинские школы создавали объединения с крупными больницами, – это история перехода американского медицинского образования на его современный, самый высокий в мире уровень.

Непревзойденное мастерство Лаэннека как преподавателя и диагноста не означает, что он мог гораздо больше сделать для своих пациентов, чем его герой Гиппократ две тысячи триста лет назад. Справедливости ради следует отметить, что его коллеги хирурги добились определенного прогресса в лечении большого числа внешне очевидных недугов и даже усовершенствовали некоторые инструменты и разработали новые операционные техники. С другой стороны, врачи все еще пытались повлиять на нарушенный гуморальный баланс своих пациентов. Они по-прежнему практиковали очищение и рвоту, хотя теперь для применения этих методов у них были несколько более сложные обоснования. Такое лечение, называемое эмпирическим в силу того, что медики оценивали его полезность, опираясь исключительно на личный опыт, иногда имело устойчивый физиологический эффект, который будет открыт позже совершенно случайно. Например, кровопускание при остановке сердца из-за скопления жидкости в легких. Поскольку подобная терапия во многих случаях признавалась эффективной, она рекомендовалась для лечения болезней, которые казались связанными с теми, где ее применение было успешным, но на самом деле не имели с ними ничего общего. Распространение такого рода мышления во всех направлениях привело к созданию большого числа терапевтических методов, не имеющих научного обоснования, особенно когда они опирались на теорию причинно-следственной связи, выдвинутую Гиппократом. Например, Фуке, который был одним из преемников Лаэннека в Шарите, лечил лихорадку седативными препаратами, а при тяжелой диарее прикладывал пиявок к анусу.

Как профессор медицины Французского колледжа, Лаэннек читал курс лекций и проводил регулярные учебные обходы в больнице Шарите. По мере увеличения его известности расширялась и его частная практика. К тому же наступил момент для публикации второго издания De l’Auscultation Mediate. Кроме того, он по мере необходимости продолжал писать статьи для медицинских журналов, из чего нетрудно понять, что после назначения в 1822 году на должность профессора ему приходилось трудиться больше, чем когда-либо. И это в то время, когда его хронически ухудшающееся здоровье привело к такому истощению сил, что непонятно, как он вообще мог работать.