Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний - Хайдер Варрайч

Как правило, звучит только одна мысль: сердечно-сосудистые заболевания встречаются и у мужчин, и у женщин – и, если взглянуть на статистику, так оно и есть. Однако не побоюсь банальности этого заявления, но еще раз подчеркну, что женский организм существенно отличается от мужского. И то, что делает женский организм отличным от мужского, определяет и особенности женского сердца: гормоны оказывают на него очень серьезное, многоуровневое влияние. Но при этом попытка снизить число инфарктов у женщин при помощи заместительной гормональной терапии лишь дала понять, сколь велико различие между тем, что, как нам кажется, мы знаем о женском сердце, и реальным положением дел.

На протяжении почти всей истории человечества мужчины жили дольше, чем женщины. К примеру, в Бостоне по состоянию на 1812 г. мужчины проживали в среднем 28 лет, а женщины – 25[374]. Почему? Потому что пережить беременность и роды было примерно так же трудно, как переплыть Средиземное море на самодельном плоту. Из-за инфекций и кровотечений материнская смертность была чрезвычайно высокой. А потом все изменилось. Повышение качества акушерско-гинекологической помощи снизило те риски, с которыми была сопряжена беременность, и внезапно женщины начали жить дольше мужчин. При этом если в 1920 г. американские женщины жили в среднем на год дольше мужчин, то к концу 1970-х гг. эта разница составляла уже восемь лет[375]. Что обеспечило женщинам такую внушительную прибавку к продолжительности жизни?

Оказалось, что женщины гораздо реже, чем мужчины, умирают в молодом возрасте от сердечно-сосудистых заболеваний. И по мере того, как сердечно-сосудистые заболевания, словно стихийное бедствие, распространялись по миру – во многом благодаря нездоровому питанию, малоподвижности и возросшему пристрастию к курению, – эта разница только увеличивалась. По иронии судьбы мужчинам удалось впоследствии слегка сократить этот разрыв за счет того, что во второй половине XX в. женщины, получив больше свободы демонстрировать поведение, которое раньше дозволялось только мужчинам, начали больше курить. Сигареты повсеместно рекламировались как «факел свободы», и степень распространения курения среди женщин позволяет с уверенностью судить о том, насколько эмансипированы женщины в данном обществе[376].

Что же тогда защищает женщин от заболеваний сердца? Исследования показали, что все дело в женских гормонах. Как мы это узнали? Очень просто: несмотря на то, что среди женщин более молодого возраста сердечно-сосудистые заболевания распространены меньше, чем среди их ровесников-мужчин, как только у женщин наступает менопауза, их риск заполучить такое заболевание стремительно поднимается до мужского уровня. Из-за этих данных менопауза стала рассматриваться как враг женского здоровья, неправильное, болезненное состояние, что породило идею обратить вспять гормональные изменения, связанные с менопаузой[377]. Хотя некоторые считали, что «заместительная гормональная или эстрогенная терапия [была] для преимущественно мужского научного сообщества и фармацевтических компаний способом компенсировать нехватку женственности у женщин в период постменопаузы», объективные данные убедительно говорили о том, что женские гормоны служат щитом от атеросклероза[378]. Более 30 исследований показали, что женщины, прибегшие к заместительной гормональной терапии, меньше подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям[379].

Опубликованное в 1991 г. «Исследование здоровья медсестер» (The Nurses’ Health Study), в рамках которого ученые отслеживали состояние 48 470 находившихся в постменопаузе медицинских сестер на протяжении десяти лет, показало, что заместительная гормональная терапия снизила вероятность возникновения сердечно-сосудистых заболеваний на 44 %[380]. Другой небольшой рандомизированный контролируемый эксперимент показал, что при заместительной гормональной терапии в крови снижается число маркеров, указывающих на заболевание сердца[381]. А по данным еще одного рандомизированного исследования, в рамках которого заместительная гормональная терапия сравнивалась с плацебо, терапия дала снижение роста атеросклеротических бляшек в стенках артерий[382]. Тогда все решили, что женские гормоны прочищают трубы не хуже «Крота». Но более современное исследование, в котором были собраны данные более чем 300 000 женщин, показало, что те, кого менопауза настигла раньше, подверглись большему риску развития сердечно-сосудистого заболевания[383].

Поэтому начиная с 1980-х гг. очень многим женщинам стали назначать длительные курсы заместительной гормональной терапии на годы вперед преимущественно для того, чтобы снизить риск развития у них сердечно-сосудистого заболевания. Терапия не только снижала уровень плохого холестерина (ЛПНП), но и повышала уровень хорошего (ЛПВП), а также улучшала состояние кровеносных сосудов, препятствуя их окклюзии и спазму. Многие шутят, что определить, насколько полезен парашют выброшенному из самолета человеку, можно и не проводя рандомизированное контролируемое исследование, – приблизительно то же самое можно сказать и о гормональной заместительной терапии.

Все поменялось, когда на рубеже XX и XXI вв. были-таки проведены и опубликованы рандомизированные контролируемые исследования, которые разорвали этот воображаемый парашют в клочья. Эти исследования показали, что заместительная гормональная терапия не только не снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, если проводить ее в рамках чрезвычайно обширных клинических экспериментов, но что она на самом деле увеличивает этот риск, а также риск развития некоторых видов рака[384],[385]. Все предыдущие данные были получены либо за счет обсервационных исследований, которые, как известно, не позволяют установить причинно-следственную связь, либо за счет небольших по объему работ, в которых принимали в расчет результаты, имеющие для пациента не самое большое значение, – такие как изменения в лабораторных анализах[386]. Схожий эффект увеличения риска возникновения сердечно-сосудистого заболевания наблюдается и у трансгендеров, которые принимают женские гормоны[387]. Эти данные перевернули расхожие представления своего времени и превратили заместительную гормональную терапию для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний из обычной клинической практики в один из самых грандиозных провалов в современной медицине.