Мозг: прошлое и будущее - Алан Джасанов

Вопрос, как лучше анализировать психические болезни, – в сущности, одна из самых спорных тем в медицине. Психиатр из Рочестерского университета Джордж Либман Энгель еще в 1977 году описал два полюса этих дебатов в своей авторитетной статье в журнале «Science»[549]. Энгель предложил биопсихосоциальную модель: следует учитывать и биологические аспекты болезни, и психологические и социальные факторы, которые влияют на восприятие симптоматики и реакцию пациента на лечение. Этот подход Энгель противопоставил биомедицинской модели, согласно которой болезнь определяется конкретной биологической причиной, как правило, на молекулярном уровне, и лечится исключительно медикаментами, хирургическими операциями и другими медицинскими методами. В этом споре Энгель отнюдь не придерживался нейтралитета: в 40-е годы еще совсем молодым врачом он занялся так называемой психосоматической медициной, которая изучает влияние социально-психологических факторов на функции организма[550]. Защищая свою специальность от напора молекулярной медицины и растущего авторитета биомедицинской точки зрения, Энгель сокрушался, что врачи в наши дни зачастую считают, будто «им не следует учитывать психосоциальные вопросы, над которыми медицина не властна и за которые она не отвечает», либо ограничиваются в своих исследованиях «поведенческими расстройствами, которые вызваны мозговой дисфункцией»[551].

Контраст между крайностями по Энгелю в некотором смысле отражает две доминирующие формы психиатрического лечения в наши дни: это разговорная и медикаментозная терапия[552]. Разговорная терапия бывает самая разная, но все ее методы призваны помочь пациентам преодолевать трудности на психологическом или социальном уровне. Это и психоаналитические подходы, сосредоточенные на выявлении бессознательных или забытых мыслей и их влиянии на эмоциональные расстройства, и более современные техники, например, когнитивно-поведенческая терапия, цель которой – отучить пациентов от непродуктивных привычек и в мыслях, и в действиях[553]. Фармакологическое лечение, напротив, непосредственно изменяет физиологические процессы в мозге. Многие медикаменты нацелены на конкретные нейрохимические процессы, в том числе селективные ингибиторы обратного захвата серотонина при лечении депрессии, а также бензодиазепины, которые действуют как седативные средства, подражая действию важнейшего тормозного медиатора в головном мозге – гамма-аминомасляной кислоты[554]. А иногда механизм действия нейрохимических веществ не известен, но их все равно прописывают, например, литий при маниакально-депрессивном психозе[555].

Последние обзоры методов лечения выявляют отчетливую тенденцию расширять применение лекарств и отходить от психотерапии. Эта статистика показывает, что в медицинской культуре усугубляется перекос, против которого протестовал Энгель еще 40 лет назад. Часто цитируют доклад компании «Medco Health Solutions», согласно которому с 2001 по 2010 год неуклонно повышалось количество американцев, и взрослых, и детей, которые принимали различные лекарства от психических расстройств[556]. За этот период доля взрослых, принимающих антидепрессанты или нейролептики последнего поколения, увеличилась примерно вдвое. Похожее исследование, проведенное в Англии, показало, что с 1998 по 2010 год лекарства от душевных расстройств выписывали все чаще – примерно на 7 % в год[557]. Тем временем исследование журнала «American Journal of Psychiatry» показало, что доля пациентов, проходивших психотерапию в связи с психическими расстройствами, с 1998 года по 2007 год снизилась с 56 %до 43 %, а доля пациентов, которых лечат медикаментами, возросла с 44 % до 57 %[558].

Едва ли можно доказать, что рост применения лекарств при психических расстройствах – это результат укрепления веры в определяющую роль биологии мозга, но такая связь представляется вероятной. Мы знаем, что просвещенность общества в области нейрофизиологии стремительно росла в тот же период, что и популярность психофармакологии. Те же обзоры, которые указали на корреляцию между склонностью верить объяснениям, основанным на мозговой деятельности, и стигматизацией психических болезней, обнаружили и корреляцию между нейрофизиологической грамотностью и относительной готовностью принимать психиатрические лекарственные препараты[559]. Логично, что если общество считает, что шизофрения или депрессия вызываются дисбалансом в нейрохимических процессах или другими дисфункциями мозга, больные охотнее соглашаются лечить свои расстройства лекарствами, которые воздействуют непосредственно на мозг. Психиатр Салли Сэйтел и психолог Скотт Лилиенфельд с этой логикой согласны, но сомневаются в результате. Они пишут, что «модель заболевания мозга сужает диапазон клинических средств» и «делает излишний упор на ценность фармацевтического вмешательства»[560]. Автор научно-популярных статей по медицине Роберт Уитакер идет еще дальше и винит расширение использования медикаментов в эпидемии психиатрических побочных эффектов. Уитакер убежден, что обществу внушают ложные представления об эффективности психофармакологии. Он говорит, что пациентов с детства приучают к мысли, что «у них с мозгом что-то не так и теперь им, вероятно, придется пожизненно принимать психиатрические лекарства, как „диабетики принимают инсулин“»[561].