Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Гаврилова

В настоящее время тезис о гипотензивном эффекте физических упражнений подтвержден также и для изометрических нагрузок (Whelton P. K. et al., 2018; Neil A. et al. 2019). В 2013 г. Американская ассоциация кардиологов сообщила о появлении статистически значимых доказательств, подтверждающих использование изометрической тренировки для управления артериальным давлением (класс II B, уровень доказательности C) (Brook R. D. et al., 2013). В 2017 г. изометрическая тренировка стала официальной рекомендацией, выдвинутой Американской коллегией кардиологов и Американской кардиологической ассоциацией в Руководстве по артериальной гипертензии у взрослых лиц в разделе «Лучшие нефармакологические вмешательства для профилактики и лечения артериальной гипертензии» (Whelton P. K. et al., 2018).

Однако, несмотря на доказанный эффект снижения АД под действием различных физических нагрузок, острота проблемы гипертензии среди спортсменов не только не снижается, но и нарастает. Большинство современных исследований в этой области показывают, что среднее АД атлетов находится в предгипертоническом диапазоне (Berge H. M. et al., 2015).

В этой связи существенно меняются многие традиционные подходы к диагностике и лечению АГ у спортсменов, уточняются старые и предлагаются новые рекомендации (De Venecia T., 2016; Schleich K. T., 2016; Schweiger V. et al., 2021).

Большой интерес для спортивных врачей сегодня представляют вопросы, касающиеся особенностей этиологии и патогенеза артериальной гипертензии у атлетов, новых данных по специфичным для спортсменов факторам риска этого заболевания, уточненных критериев диагностики и допуска к спортивной деятельности и соревнованиям при АГ, регуляции артериального давления при интенсивной физической активности, а также предпочтительных для использования фармакологических препаратов с учетом антидопинговых требований международных спортивных организаций для отдельных видов спорта.

Сегодня высокий уровень АД является наиболее распространенным патологическим признаком при кардиологическом предсезонном обследовании спортсменов (Niebauer J. et al., 2018).

H. M. Berge et al. в 2015 г. подготовили обзор 51 исследования, в которых изучалось состояние артериального давления и артериальной гипертензии у почти 140 тыс. спортсменов в возрасте от 18 до 40 лет различных спортивных дисциплин (в обзор были включены только те исследования, в которых участвовало более 100 атлетов). Большинство спортсменов были высококвалифицированными, тренировались в среднем 14,4 ч в неделю в течение 8,8 лет. Среднее систолическое АД варьировало у них от 109 ± 11 до 138 ± 7 мм рт. ст., а среднее диастолическое АД – от 57 ± 12 до 92 ±  10 мм рт. ст. Распространенность АГ среди спортсменов по данным проанализированных исследований, колебалась в диапазоне от 0 % до 83 %. Две трети исследований показали среднее АД в предгипертоническом диапазоне. При выборе самого низкого порогового значения АД (более 130/85 мм рт. ст.) распространенность АГ у спортсменов составила 45,1 % по сравнению с 17 % в контрольной группе физически неактивных лиц, сопоставимой по возрасту и полу. При выборе критерия предельного значения АД (более 160/90 мм рт. ст.) распространенность АГ среди спортсменов оказалась равна 9,5 % (Berge H. M. et al., 2015).

В одном из последних обзоров по АГ у спортсменов (Schweiger V. et al., 2021) было показано, что уровни АД сильно различаются между спортсменами, тренирующимися в разных видах спорта. Силовые виды спорта, в частности, были связаны с более высокими системными уровнями АД. В нескольких исследованиях сообщалось, что спортсмены, участвующие в тяжелой атлетике, гребле и американском футболе, имеют более высокий уровень АД и чаще страдают от предгипертензии или гипертонии по сравнению со спортсменами на выносливость, причем распространенность АГ колебалась от 8,8 до 25,6 %.

Для сравнения хотелось бы привести данные масштабного исследования 15 тыс. спортсменов, проведенного в СССР в 1959 г. Н. И. Вольновым. Тогда частота АГ у спортсменов составляла 11,4 % и лишь ненамного превышала ее распространенность в контрольной группе физически неактивных лиц того же возраста и пола. Однако за прошедшие 60 лет интенсивность, продолжительность тренировок и кратность соревнований значительно выросли. По данным Н. Д. Граевской (2004), в ряде видов спорта распространенность АГ выше, чем в общей популяции спортсменов. Это, в частности, тяжелая атлетика (21,2 %), футбол (16,5 %), конькобежный спорт (14,5 %) и академическая гребля (13,6 %). В то же время А. В. Михайлова и А. В. Смоленский (2019), обследовавшие 559 спортсменов из десяти видов спорта, не зафиксировали АГ ни у одного из 39 волейболистов, минимально ее выявили у пловцов – 2 %, по 3 % – среди баскетболистов, легкоатлетов и стрелков, 4–5 % – у футболистов и велосипедистов, а максимально – 7–8 % – у борцов и гребцов.

Самое крупное европейское исследование артериальной гипертензии у спортсменов, проведенное в 2017 г. Caselli S. et al., включало изучение распространенности и особенностей клинического течения артериальной гипертензии у 2040 соревнующихся спортсменов в возрасте 20–30 лет. У 65 спортсменов (3 % от общего числа обследованных, из них 87 % – мужского пола), была выявлена артериальная гипертензия, в т. ч. у 5 (0,2 %) – вторичная АГ, связанная с дисфункцией щитовидной железы (3 спортсмена), стенозом почечных артерий и лекарственно индуцированная (по 1 спортсмену).

Столь разнящиеся данные о распространенности АГ в спортивной популяции, полученные в различных исследованиях, H. M. Berge et al. (2015) связывают прежде всего с погрешностями в стандартизации методов измерения АД у спортсменов, а также отличиями в методологии исследований. Авторы, в частности, отмечают, что, во-первых, во многих исследованиях АД у спортсменов измерялось только один раз. Во-вторых, стандартный размер манжеты, возможно, был слишком мал для мышц плеча атлетов, вследствие чего появлялась так называемая «ложная систолическая гипертензия». Лишь в небольшом количестве исследований сообщалось, что они использовали подходящий размер манжеты. В-третьих, в большинстве исследований обстановка, вероятно, была таковой, что спортсмены не отдыхали до измерения АД. В-четвертых, очень часто АД мониторировалось после соревновательного сезона. И, наконец, в-пятых, некоторые спортсмены, как показано в ряде исследований, могли использовать препараты, повышающие АД. Отмеченные факторы и обусловили существенную разницу в данных о частоте распространения АГ среди спортсменов в разных исследованиях.

Несмотря на то что физическую активность считают фактором первичной профилактики АГ (Whelton P. K., 2018; Niebauer J. et al., 2018; Neil A., 2019), занятия спортом не исключают вероятности развития артериальной гипертензии у спортсменов, а в некоторых случаях даже способствуют ей.

АГ в основном встречается у спортсменов-мужчин, а уровни АД демонстрируют линейную корреляцию с ИМТ, ростом и количеством тренировок в неделю. Кроме того, факторами риска АГ, как и в общей популяции, являются сахарный диабет, курение, дислипидемия, абдоминальное ожирение, а также положительный семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний. Гендерно-специфическим фактором риска гипертонии является использование оральных контрацептивов. Около 5 % женщин, принимающих оральные контрацептивы, подвержены АГ в течение ближайших 5 лет (Schweiger V. et al., 2021).