Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Гаврилова

Согласно рекомендациям Международного общества по артериальной гипертензии и Международного олимпийского комитета (Ljungqvist A., 2009; Unger T. et al., 2020), АД у спортсменов следует измерять одновременно на обеих руках. Если разница между цифрами на разных руках составляет более 10 мм рт. ст., необходимо принимать за истинные цифры более высокие. Если обнаружена разница более 20 мм рт. ст., замеры должны быть проведены повторно. Вычисление средних значений САД и ДАД должно проводиться на основании трех измерений АД, проведенных с интервалом 2–3 мин на трех визитах. В спорных случаях рекомендован самоконтроль и суточное мониторирование АД (СМАД).

При измерении АД по методу Короткова необходимо учитывать, что для получения точных данных манжета должна закрывать примерно ⅔ плеча. Узкая манжета завышает результат измерения, широкая – занижает его. Это очень важно для оценки АД у спортсменов силовых видов спорта с развитой мускулатурой плеча. Стандартная ширина манжеты в этом случае приводит к существенному завышению результатов АД. Противоположная ситуация наблюдается при измерении давления у детей, когда стандартная манжета покажет заниженные показатели АД. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует при измерении давления детям разных возрастных групп использовать детские манжеты различной ширины (см. табл. 20).

Таблица 20

Рекомендуемая ширина манжеты для детей по данным ВОЗ

Ширина внутренней (резиновой) камеры манжеты должна составлять 40 % и более окружности плеча, длина резиновой камеры манжеты должна покрывать от 80 % до 100 % окружности плеча. Манжета накладывается так, чтобы центр резиновой камеры располагался над плечевой артерией на внутренней поверхности плеча, а нижний край манжеты был на 2–2,5 см выше локтевого сгиба. Плотность наложения манжеты определяется возможностью проведения одного пальца между манжетой и поверхностью плеча обследуемого. Нагнетание воздуха в манжету до максимального уровня (на 30 мм рт. ст. выше уровня САД, оцененного пальпаторно) должно производиться быстро. Медленное нагнетание воздуха в манжету приводит к нарушению венозного оттока, усилению болевых ощущений и «смазыванию звука». Воздух из манжеты выпускают со скоростью давления 2 мм рт. ст. в секунду, а с появлением тонов Короткова – 2 мм рт. ст. на каждый удар пульса. Уровень систолического АД определяют по началу I фазы тонов Короткова, т. е. по первому из серии следующих друг за другом тонов, когда за первым тоном обязательно должен следовать второй. Одиночный тон в начале фазы, когда за первым тоном следует тишина – так называемый аускультативный провал, игнорируется. Уровень диастолического АД определяют по началу V фазы тонов Короткова – по тишине, следующей за последним тоном IV фазы. Последний тон в конце фазы, даже если он одиночный (когда последнему тону предшествует аускультативный провал) всегда учитывается. Аускультацию нужно продолжать на протяжении 20 мм после исчезновения последнего тона, а при ДАД выше 90 мм рт. ст. – на протяжении 40 мм, поскольку после аускультативного провала тоны могут возобновиться. Соблюдение этого правила позволит избежать определения ложно повышенного ДАД.

Отсутствие V фазы, когда тоны Короткова выслушиваются до конца (т. н. «феномен бесконечного тона») может наблюдаться при высоком сердечном выбросе (у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности, во время беременности). В этих случаях уровень ДАД оценивается по началу IV фазы – по первому из серии следующих друг за другом стихающих тонов Короткова.

САД – максимальное давление крови, достигаемое в момент систолы (выброса крови из левого желудочка сердца в аорту). ДАД фиксируется после окончания выброса крови в аорту и закрытия аортальных клапанов. Разница между систолическим и диастолическим давлением составляет пульсовое давление. Чем выше пульсовое давление, тем выше сердечный выброс.

Измерение АД на нижних конечностях проводится в положении лежа на животе. Манжета соответствующего размера накладывается на бедро так, чтобы центр резиновой камеры располагался над бедренной артерией на внутренней поверхности бедра, а нижний край манжеты был на 2–2,5 см выше коленного сгиба. Головка фонендоскопа должна находиться над проекцией бедренной артерии в подколенной ямке.

Обзор H. M. Berge et al. (2015) показал, что в большинстве исследований АГ у спортсменов выполнение рекомендаций по измерению АД было крайне небрежным, что снижало степень их достоверности.

В данном разделе следует упомянуть о таком явлении, как «гипертензия белого халата», которая определяется как повышенное АД на приеме, но нормальное во время амбулаторного мониторинга. Данные о распространенности этого феномена у спортсменов крайне скудны. В исследовании E. Kouidi (1999), проведенном на 410 спортсменах-подростках мужского пола, 16 из 18 пациентов с повышенным офисным уровнем АД имели нормальные цифры при 24-часовом мониторинге. Однако, по заявлению ESC (Williams B. et al., 2018) существует заметная связь между «гипертензией белого халата» и повышенной распространенностью дисметаболического риска, а также бессимптомным поражением органов и общим повышенным риском сердечно-сосудистых событий.

Повышенный сердечно-сосудистый риск отмечается и при так называемой «маскированной артериальной гипертензии» – нормальное офисное АД наряду с повышенным уровнем АД вне офиса (>135/85 мм рт. ст.). В своем обзоре V. Schweiger et al. (2021) приводят данные о распространенности «маскированной артериальной гипертензии» до 38 % в когорте спортсменов среднего возраста, тренирующих выносливость, и 35 % – у профессиональных футболистов, что указывает на возможную высокую распространенность данного явления среди спортсменов, тренирующихся в видах спорта на выносливость и смешанных дисциплинах.

У молодых людей, в т. ч. и у спортсменов, нередко встречается изолированная систолическая гипертензия.

В норме во время физической нагрузки систолическое АД повышается, а диастолическое остается стабильным или незначительно снижается. Однако уровень повышения артериального давления во время нагрузки является достаточно важным прогностическим фактором сердечно-сосудистого риска у спортсменов и в последние годы привлекает большое внимание исследователей.

Гипертонический ответ на физическую нагрузку определяется как разница между пиковой и базовой цифрами систолического АД и в норме составляет менее 60 мм рт. ст. у мужчин и менее 50 мм рт. ст. у женщин (Schweiger V. et al., 2021).

Согласно рекомендациям секции спортивной кардиологии Европейской ассоциации профилактической кардиологии 2018 г. (Niebauer J. et al., 2018) и руководству Европейского общества кардиологов по спортивной кардиологии (Pelliccia А. et al., 2021) по допуску спортсменов с артериальной гипертензией к тренировкам и соревнованиям, систолическое АД 220 мм рт. ст. у высококвалифицированных спортсменов-мужчин и 200 мм рт. ст. – у женщин, измеренное во время вело-эргометрии, находится за пределами 95-го перцентиля и требует углубленного обследования и тщательной оценки.