Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний - Хайдер Варрайч

Ничего не помогало – Санта умирал. И это была бы страшная потеря не только из-за него одного. Но и из-за того молодого человека, который, умирая, отдал свои легкие нашему Санте. И из-за того пациента, который мог бы получить эти легкие, но оказался за нашим Сантой в листе ожидания на трансплантацию. Сердечно-легочная реанимация и дефибриллятор знаменуют для многих конец жизненного пути. Но хотя наш Санта лежал перед нами уже практически с остановившимся сердцем, мы не сдавались. Мы вызвали кардиохирургическую бригаду, чтобы она начала проведение ЭКМО.

За каждой медицинской аббревиатурой скрывается набор малопонятных слов. А за каждым набором малопонятных слов – либо болезнь, которую не пожелаешь и врагу, либо процедура, о которой лучше вообще не знать. Я был бы только рад, если бы всегда можно было обойтись без ЭКМО, если бы нам никогда не приходилось просить хирургов о ее проведении. Но, повидав на своем веку все то, что мне довелось повидать, и зная, что у нас в больнице работают самые лучшие хирурги, готовые всегда прийти на помощь, я могу только порадоваться тому, что ЭКМО существует и есть люди, которые умеют ее проводить.

Набор малопонятных слов, стоящий за аббревиатурой ЭКМО, – это «экстракорпоральная мембранная оксигенация», что звучит, конечно, не слишком вразумительно. Для проведения ЭКМО в бедренную вену и бедренную артерию пациента через разрез в паху вводят толстые и длинные пластиковые трубки. Пластиковый катетер, введенный в бедренную вену – диаметром она почти с садовый шланг, проталкивают наверх практически до самого сердца и начинают откачивать через катетер темную, лишенную кислорода кровь, которая возвращается к сердцу от органов. То есть ни в сердце, ни в легкие кровь не поступает. Эту венозную кровь прокачивают через аппарат (мембранный оксигенатор), где она насыщается кислородом, а затем через катетер в бедренной артерии поступает в аорту – самую крупную артерию организма, выходящую непосредственно из сердца. Оттуда ярко-красная кровь растекается по телу. Так ЭКМО полностью заменяет собой сердце и легкие, выполняя их главные обязанности: проталкивая кровь по сосудам и насыщая ее кислородом.

Когда кардиохирургическая бригада влетела в лабораторию с чемоданчиками, полными катетеров размером с небольшое копье, я заметил, что медсестры, проводившие сердечно-легочную реанимацию, начали уставать. Я оттеснил их и взялся за дело сам. Пока я, стоя над обнаженным пациентом, делал ему непрямой массаж сердца, фонендоскоп, висевший у меня на шее, начал болтаться и бить меня по лицу – к счастью, кто-то это заметил и убрал его.

Если бы мы были в театре, я бы выглядел как зритель, выпрыгнувший из первого ряда на сцену. Хирургам потребовалось 15 минут, чтобы подключить пациента к системе ЭКМО; когда аппарат был готов, я перестал делать ему массаж сердца и все вокруг замерли. ЖТ у Санты продолжалась, но теперь уже было в принципе не важно, бьется его сердце или нет. Хирурги отступили назад, и их место заняла кардиологическая бригада. Она обнаружила большой тромб, блокирующий коронарную артерию, и открыла просвет с помощью стента, но сердце пациента уже превратилось в кусок мяса и биться отказывалось. С ЭКМО, работающим за сердце, аппаратом ИВЛ, работающим за легкие, и на гемодиализе Санта протянул еще месяц, но никакие медицинские ухищрения не смогли вернуть его назад, и в итоге он все же умер.

Мало какие жизненные потрясения могут сравниться с крупноочаговым инфарктом, но есть и один ободряющий факт: число людей с такими инфарктами в США и других богатых странах сейчас сокращается[266]. Мы эффективнее, чем когда-либо раньше, боремся с факторами риска, такими как высокое артериальное давление или повышенный уровень холестерина, а вредные привычки, такие как курение, у нас встречаются все реже. А даже если избежать инфаркта не удалось, своевременное и эффективное лечение позволяет все большему числу людей пережить эту беду (как было с моим отцом) – и даже порой избежать серьезных последствий.

Однако в настоящее время наблюдают рост заболеваемости инфарктов другого типа. И хотя выглядят они менее драматично, чем инфаркт с подъемом сегмента ST, такие инфаркты представляют собой даже бо́льшую угрозу. При этом они не только потенциально более опасны, но и более коварны: на фоне таких инфарктов на ЭКГ могут отсутствовать какие бы то ни было изменения, а порой и у самого пациента может не быть никаких субъективных симптомов. И по мере того, как инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST случается все реже, заболеваемость «инфарктом миокарда без подъема сегмента ST», или NSTEMI, за последние годы увеличилась в три раза[267].

Диагноз NSTEMI ставят пациентам с повышенным уровнем тропонинов, у которых нет симптомов и признаков STEMI. Если STEMI вызывается острым разрывом атеросклеротической бляшки, который приводит к полной закупорке какой-то из коронарных артерий, то NSTEMI, как правило, не сопровождается полной окклюзией. Зачастую при нем тоже происходит разрыв бляшки, но он не приводит к полной закупорке коронарной артерии. Эрозия бляшек, без явного разрыва, тоже довольно-таки распространена – она активирует механизм формирования тромбов, что ведет к снижению кровотока в пораженной артерии.

У Люси была очаровательная улыбка. Я практически не знаю людей, которые были бы рады оказаться в больнице, но Люси не унывала и реагировала на все происходящее в отделении неотложной помощи так, будто смотрит свой любимый мюзикл. Она вела очень здоровый образ жизни, каждый день занималась спортом, не принимала никакие таблетки и попала в отделение неотложной помощи впервые.

Все началось во время занятия йогой. Люси почувствовала стеснение в груди, в шее и в затылке, но не придала этому значения. Ощущения ушли, но позже стали время от времени возвращаться – тогда наконец кто-то из друзей настоял, чтобы она обратилась к врачу. В отделении неотложной помощи ей сделали ЭКГ, на которой не обнаружилось ничего подозрительного. У Люси не было никаких симптомов из тех, что традиционно связывают с инфарктом миокарда. Однако на всякий случай ей решили сделать анализ на тропонины. Когда пришли результаты и оказалось, что уровень тропонинов у нее повышен, врач из отделения неотложной помощи вызвал меня, чтобы я осмотрел пациентку и сообщил ей неприятную новость. Мне не хотелось разбивать ее счастливый мирок, но выбора у меня не было.

Я поболтал с ней какое-то время, обменялся любезностями, не торопясь переходить к очевидной теме, но потом наконец спросил:

– Вы понимаете, что с вами произошло?

– Нет.

– Что ж, это был инфаркт.

Улыбка начала сползать с ее лица, но она поборола эту слабость и снова подтянула уголки губ вверх. Подруга, которая привезла ее к нам, выглядела куда более встревоженной. И та и другая по-своему отказывались верить, что у Люси может быть инфаркт. Конечно, это было совсем не похоже на то, как выглядят инфаркты, которые показывают по телевизору. Люси не хваталась за грудь, не глотала ртом воздух, никто не ужаснулся ее ЭКГ, не было никакого сигнала тревоги на всю больницу, воя сирены скорой помощи или бегущего по коридорам персонала. Все было тихо. Очень-очень тихо.