Неуязвимость. Отчего системы дают сбой и как с этим бороться - Андраш Тилчик

Экипаж рейса 514 не знал, что делать. Они летели необычным курсом. Согласно «дурацкой бумаге» снижаться не следовало. Но авиадиспетчеры разрешили заход на посадку. Чтобы устранить эту двусмысленность, пилоты придумали правило: «Когда тебе дают разрешение о заходе на посадку, это означает, что ты можешь снизиться до высоты начального этапа захода».

Летчики не могли видеть гору, к которой приближались, но сквозь разрывы облаков могли наблюдать отдельные участки земли. Радар, предупреждающий об опасном сближении с землей, подавал громкие тревожные сигналы. Но было уже поздно: через несколько секунд авиалайнер столкнулся с гранитными склонами Маунт-Уэзер. По имеющимся данным, последний участок схемы полета рейса 514 выглядел примерно так.

После крушения самолета TWA Федеральное управление авиации США пересмотрело контрольную карту инструментальных заходов на посадку в IAD.

Взгляните на внесенные в них изменения.

Вместо того чтобы предписывать снижение до 550 м на расстоянии 9,6 км от аэропорта и позволять свободно трактовать путь до этой точки, исправленная схема указывает, что на расстоянии до 28,6 км от аэропорта самолеты должны удерживать высоту 1220 м. Такая формулировка лишена какой-либо двусмысленности.

Ошибка экипажа рейса 514 произошла не из-за халатности или низкой квалификации пилотов. Скорее, они оказались в замешательстве: какую информацию им должна предоставлять служба управления воздушным движением? Когда авиадиспетчер разрешил авиалайнеру заход на посадку, летчики ожидали, что в случае, если это будет нужно, он даст им указания по минимальной высоте. В управлении воздушным движением не посчитали такое указание необходимым.

Американский национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB) много часов заслушивал свидетельские показания о роли экипажа и диспетчеров в авиакатастрофе и пришел к выводу, «что пилоты так привыкли к помощи службы контроля, что без поддержки авиадиспетчера не знали, какие указания они должны или не должны получать»{216}.

Да, «задним числом» легко быть умным. Однако, как оказалось, о существовании проблемы знали задолго до этой катастрофы. Те, кто обнаружил проблему, понимали, что разночтения в понимании разрешения захода на посадку были миной замедленного действия. Эти люди даже знали о том, какая опасность поджидает пилотов самолетов в гористых районах неподалеку от IAD.

В 1974 году авиакомпания United Airlines начала внутрикорпоративную программу по повышению безопасности, которая подразумевала, что пилоты будут сообщать о любых инцидентах, а также выдвигать свои предложения по обеспечению безопасности полетов. Члены экипажей могли высказывать свои соображения анонимно, а авиакомпания обещала, что никогда не будет использовать эту информацию против них. В United Airlines особо подчеркивали, что не допустят передачи данных об авторах сообщений в Федеральное управление авиации США. За два месяца до трагедии с рейсом 514 United Airlines получила вызывающий тревогу доклад от экипажа, который только недавно совершил посадку в IAD.

Диспетчерская служба разрешила заход на посадку рейсу United Airlines, который приближался к аэропорту с северо-запада и должен был использовать ту же взлетно-посадочную полосу № 12, которая сыграла печальную роль в истории с 514-м. Как и Брок, командир воздушного судна авиалайнера United Airlines неправильно понял содержание контрольной карты и снизился до высоты 550 м. Команда United Airlines совершила точно такую же ошибку, как экипаж TWA. Но им повезло. Они прошли над горой Маунт-Уэзер и благополучно приземлились.

Однако экипаж United Airlines заподозрил, что что-то в их полете прошло не так. Уже в аэропорту они еще раз восстановили схему захода на посадку и поняли, что начали снижение слишком рано. Пилоты подумали, что именно такие сведения и собирают в United Airlines, и предоставили свой отчет.

В авиакомпании изучили полученный материал и направили всем своим пилотам следующее уведомление{217}.

Экипажи: вы сами по себе. Не снижайтесь, пока у вас нет полного понимания высот, обозначенных на ваших контрольных картах.

Эти четыре ключевых тезиса, выработанные компанией United Airlines и разосланные пилотам всего за несколько недель до крушения рейса 514 TWA, могли бы стать противоядием от тех сомнений, которые испытал капитан Брок. Однако программа повышения безопасности была внутрикорпоративной инициативой, поэтому данное уведомление не достигло Федерального управления авиации, TWA или какой-либо другой авиакомпании. Если бы это произошло, то оно, возможно, могло бы спасти 92 жизни.

Чтобы предупредить сбои в сложных системах, нам необходимо отыскать целую кучу иголок в стоге сена. Авиакомпания United Airlines вознамерилась продвинуться в этом отношении, запустив программу повышения уровня безопасности. Она создала карту, указывающую, где были спрятаны некоторые из этих иголок. Но это не дало больших результатов – карта не попала в руки к тем, кто в ней нуждался.

Свидетели в ходе расследования крушения рейса 514 настаивали на том, что Федеральное управление авиации должно создать в отрасли единую систему, в которой собирались бы анонимные сообщения и отчеты по вопросам безопасности, и предоставить иммунитет всем, кто будет их посылать. Таким образом, спустя шесть месяцев родилась Система сообщений по вопросам безопасности в авиации (Aviation Safety Reporting System – ASRS).

Система ASRS, которую контролирует специальное подразделение в NASA, собирает тысячи отчетов в месяц – от пилотов, военных, диспетчеров воздушного движения, механиков и всех, занятых в авиационной отрасли. Помимо уверенности, что их не накажут за ошибку, у этих людей появляется чувство гордости. Они знают, что отчеты в ASRS делают воздушные перевозки более безопасными.