Неуязвимость. Отчего системы дают сбой и как с этим бороться - Андраш Тилчик

В процессе инструментального захода на посадку важную роль играют авиадиспетчеры. Они определяют очередность посадки самолетов и следят, чтобы авиалайнеры не столкнулись в воздухе. Диспетчеры сообщают пилотам, как те должны заходить на посадку и на какой полосе садиться.

Авиационный полет по приборам относится к опасной зоне по классификации Чарльза Перроу. Низкая облачность, туман и темнота скрывают от пилотов происходящее вокруг самолета. Летчики вынуждены полагаться на непрямые источники информации: показания приборов в кабине самолета, навигационные радиолучи, контрольные карты инструментального захода на посадку и переговоры с авиадиспетчерами. При этом вся система является жестко связанной. После того как самолет оторвется от земли, пилоты уже не могут просто притормозить у обочины, как в случае с поездом или автомобилем. Они должны продолжать полет до тех пор, пока самолет не приземлится. Те ошибки, которые не выявляются вовремя, впоследствии очень трудно исправить.

Утром 1 декабря 1974 года рейс 514 авиакомпании Trans World Airlines (TWA) вылетел из Колумбуса, штат Огайо, и направился в Вашингтонский национальный аэропорт имени Рональда Рейгана (DCA){212}. На борту было 92 человека. Погода в тот день стояла ненастная: было облачно, шел снег, в окрестностях Вашингтона дул сильный ветер. В кабине управления находились опытный командир капитан Ричард Брок, второй пилот Ленард Крешек и бортинженер Томас Сафранек.

Продолжительность полета должна была составить 1 час. Однако через несколько минут после взлета авиалайнера Кливлендский центр управления воздушным движением сообщил пилотам, что в DCA слишком сильный боковой ветер, мешающий посадке. Командир воздушного судна Брок решил перенаправить самолет в более крупный Международный аэропорт Вашингтон Даллес (IAD), в 50 км от DCA. Полет проходил нормально, и примерно через 15 минут после решения командира о смене курса, когда самолет находился еще в 80 км к северо-западу от IAD, диспетчер дал пилотам разрешение на инструментальный заход на посадку на взлетно-посадочную полосу № 12.

Экипаж обсудил схему захода: летчики вслух зачитали контрольную карту по посадке на полосу № 12 и приготовились выполнять указания{213}. Контрольная карта захода на посадку представляла собой схему этого процесса с указанными высотами, местоположением аэропорта и той точкой, в которой самолет должен был приступить к снижению. На карте было отображено положение горы Маунт-Уэзер (высота – 540 м), которая находилась в 40 км от аэропорта, и указано, на какой высоте должен лететь самолет, чтобы избежать столкновения с ней. В карте имелась также примерно вот такая схема.

Единственная точка, указанная на этой схеме, располагалась на высоте 550 м и на расстоянии 9,6 км от аэропорта. Это указывало на то, что на расстоянии 9,6 км от IAD экипаж должен начать снижение с 550 м, пока не увидит посадочную полосу, и приземлиться. Однако эта схема оставила без внимания значительную часть картины: она ничего не говорила команде о высоте полета на большем удалении от аэропорта.

Когда авиадиспетчерская служба разрешила рейсу 514 TWA заход на посадку, самолет находился к северо-западу от точки на карте, которая называлась Раунд Хилл. По мере того как самолет снижался сквозь плотную облачность, команда обсуждала свои следующие действия{214}.

Капитан. 550 метров – это минимальная высота.

Второй пилот. Начинаю снижение.

Бортинженер. Мы тут уже долго сидим, лучше убавлю обогрев.

Второй пилот. Не люблю эту турбулентность… Потом от нее заболит голова… Здесь внизу ветер вполне ощутимый.

Капитан. Слушайте, в этой дурацкой бумаге [таблице инструментального захода на посадку] говорится, что возле Раунд Хилла наша минимальная высота должна быть 1036 м.

Бортинженер спросил командира, где он это увидел, на что тот ответил: «Да вот здесь. Это Раунд Хилл».

Капитан заметил, что для самолетов, заходящих на посадку с запада, контрольная карта показывала курс с минимальной высотой 1036 м. Но рейс 514 лежал не на этом курсе. Их самолет летел в аэропорт по прямой, а от авиадиспетчеров они не получили никаких указаний, с какой высоты могли начать снижение. Схема, на которой были указаны только последние 9,6 км перед аэропортом, этой неясности не устраняла.

Все заговорили одновременно: «Но ведь когда авиадиспетчер… разрешает тебе заход на посадку, это означает, что ты можешь снизиться до высоты начального этапа захода… Да, до высоты начального этапа захода».

В своих замечаниях (относительно контрольной карты) капитан был прав: 550 м было слишком малой и опасной высотой из-за окутанной облаками горы Маунт-Уэзер. Однако высказывания других членов экипажа развеяли его сомнения, и он оставил эту тему. Самолет продолжал снижение.

«Что-то здесь слишком темно», – сказал бортинженер. «И трясет», – ответил второй пилот. 92 пассажирам рейса 514 оставалось жить одну минуту.

В тот день в замешательстве оказались не только капитан Брок и его коллеги. Буквально за полчаса до происшествия с рейсом 514 другой самолет, следовавший с северо-запада, получил такое же разрешение на инструментальный заход на посадку. Как и в случае с 514-м, в этом разрешении не содержалось указания на нижний предел высоты – например, требования лететь на высоте 1036 м до прохождения горы Маунт-Уэзер. Это подразумевало, что пилоты могли снизиться до высоты 550 м. Однако командир этого авиалайнера случайно задал авиадиспетчеру простейший вопрос, который логически вытекал из разрешения: «Какова минимальная высота, на которой можно пройти над Маунт-Уэзер?» Авиадиспетчер сделал соответствующее уточнение, и полет завершился благополучно.

А вот экипаж рейса 514 неправильно понял полученные указания. Ход размышлений не совпал с действительным положением дел. За годы, прошедшие с той авиакатастрофы, ученые много узнали о том, как мозг справляется с непонятными ситуациями. Когда нам не хватает информации для того, чтобы разрешить проблему, мы ощущаем внутри себя диссонанс, а наш мозг начинает судорожно работать над тем, чтобы заполнить «белые пятна» и заменить диссонанс ощущением гармонии{215}. Другими словами, наш мозг начинает додумывать информацию.