Кого спасают первым? Медицинские и этические дилеммы: как решить их по совести и по закону - Джейкоб Аппель

Этично ли со стороны больницы так поступить, или она должна лечить пациентку за свой счет, лишая благотворительной помощи сотни других людей?

Размышление: видимые и невидимые жертвы

По данным Агентства по исследованиям и качеству в здравоохранении в 2014 году на один процент населения США пришлось 22,7 процентов расходов на здравоохранение, в то время как на первые пять процентов потребителей медицинских услуг пришлось 50 процентов всей медицинской помощи. Некоторым людям требуется еще более дорогостоящее лечение: вышедший на пенсию тюремный надзиратель Слим Уотсон, страдающий таким же заболеванием крови, как Эдит, в 2000 году провел тридцать четыре дня в больнице Северной Каролины, и его лечение обошлось в 5,2 миллиона долларов. Максимальный размер трат на одного пациента является одним из главных вопросов в здравоохранении. Лишь немногие пациенты могут позволить себе оплатить многомиллионный счет за медицинские услуги, и страховые компании ограничивают размер выплат, чтобы избежать таких больших счетов, как у Эдит или Слима Уотсона. В итоге стоимость лечения приходится покрывать либо налогоплательщикам, либо частным больницам. Как правило, это означает, что в системе здравоохранения останется меньше денег для других пациентов. Бывший губернатор Орегона Джон Кицхабер, врач отделения неотложной помощи, писал о «видимых» и «невидимых» жертвах. Если прервать лечение Эдит, мы будем наблюдать за тем, как видимая жертва страдает и умирает. Это крайне неприятно для большинства врачей и значительной части широкой публики. Однако, позволив потратить огромные суммы на лечение Эдит, мы создадим невидимых жертв – пациентов, которые, не имея возможности пройти профилактический осмотр или, например, поставить прививку от гриппа, в итоге умрут. Мы их не видим, поэтому они нас меньше беспокоят, но это не означает, что мы не причиняем им вред.

Философ Джон Роулс предложил решать подобные вопросы, надев так называемую «вуаль невежества»: мы должны вообразить гипотетический мир, в котором мы не знаем о собственном положении или статусе, а затем разработать правила, которые будут наиболее справедливыми для всех заинтересованных сторон. Многие из нас (возможно, и Эдит в том числе) априори не поддержали бы создание системы здравоохранения, которая тратит два миллиона в неделю на одного пациента, лишая медицинской помощи многих других людей. В то же время Эдит – человек из плоти и крови. Многим людям кажется неприемлемой одна мысль о том, чтобы сказать ей, что она обходится слишком дорого и должна умереть.

Даже если перестать оплачивать лечение Эдит, останется множество других пациентов, чье лечение обходится очень дорого, пусть и не настолько. Трансплантация органов, например, не является «экономически эффективной» в том смысле, что деньги, потраченные на этих пациентов, могли бы сохранять больше жизней в течение более длительного времени, если бы их направили на другие медицинские услуги. Тем не менее немногие специалисты по этике выступают за отказ от трансплантации или принятие безупречно эффективной утилитарной модели здравоохранения, которая стремится достичь величайшего блага для максимального числа людей. Многие заметят, что случай с Эдит иллюстрирует разрыв между наиболее рациональным выбором (распределение денег на спасение многих жизней) и тем, что кажется справедливым (спасение жизни человека, которого мы видим).

Штат разрабатывает план по распределению аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на случай тяжелой пандемии гриппа, сравнимой с пандемией 1918–1919 годов, убившей более пятисот тысяч американцев. Поскольку будущая пандемия может продлиться месяцы, а людям обычно требуется подключение к аппарату ИВЛ в течение нескольких дней или недель, прежде чем они восстановятся, один аппарат может спасти до нескольких десятков жизней. Тем не менее закупка аппаратов ИВЛ на все население никогда не будет экономически эффективной или реально возможной.

В больницах и домах престарелых штата уже есть пациенты, находящиеся на длительном подключении к аппарату ИВЛ, например парализованные люди с травмами спинного или головного мозга, которые не могут дышать самостоятельно. Эти люди остаются подключенными к аппарату до конца жизни и без него умрут.

Этично ли в случае пандемии отключать таких людей от аппаратов ИВЛ, чтобы использовать оборудование для спасения значительно большего числа пациентов, тяжело больных гриппом?

Размышление: распределение аппаратов ИВЛ

Один из первых вопросов, которые нужно задать в этом сценарии, звучит следующим образом: являются ли медицинские правила, применимые в обычных обстоятельствах, применимыми во время настоящего кризиса здравоохранения? Большинство организаций и комитетов, которые размышляли о распределении аппаратов ИВЛ при пандемии гриппа, ответили на этот вопрос отрицательно. При обычном стационарном лечении распределение аппаратов обычно происходит по принципу «первым пришел – первым получил». Эксперты практически единогласно отвергают такой подход в случае возможной пандемии (во время эпидемии полиомиелита в середине XX века «железные легкие» распределялись по вышеупомянутому принципу, что часто приводило к неудовлетворительным результатам). Для крайних случаев должны быть разработаны критерии распределения аппаратов ИВЛ. Специалисты по этике спорят не о необходимости критериев распределения, поскольку этот вопрос уже решен, а конкретно о том, кого придется лишить подключения к аппарату ИВЛ.

Существует единое мнение о том, что правила распределения должны быть разработаны заранее, а не сиюминутно в разгаре пандемии. На данный момент самые смелые попытки решить этот вопрос были предприняты в Нью-Йорке в 2007 и 2015 годах. Совместное предприятие Нью-Йоркского департамента здравоохранения и Целевой группы штата Нью-Йорк по жизни и закону, возглавляемое уважаемым психиатром по имени Тиа Пауэлл, разработало конкретные руководящие принципы по распределению аппаратов ИВЛ. Среди первоначально предложенных критериев отказа в подключении к аппарату были остановка сердца, метастатический рак с плохим прогнозом, тяжелые ожоги, терминальная органная недостаточность, в том числе почечная. Последняя категория, охватывающая всех пациентов на диализе, вызвала бурную отрицательную реакцию общественности. Однако наиболее значимое решение, принятое комитетом Пауэлл, не получило общественной огласки. Оно касалось того, как поступать с тысячами пациентов, которые уже находятся на аппаратах ИВЛ в отделениях реанимации. Комитет Пауэлл решил разделить пациентов с острыми и хроническими болезнями, а не «оценивать по одним и тем же критериям всех интубированных пациентов». Комитет признал, что снабжение аппаратами ИВЛ пациентов с хроническими заболеваниями приведет к большему числу выживших, но «это будут выжившие совершенно другого типа». При таком альтернативном подходе инвалидов придется принести в жертву ради общего блага.