Кого спасают первым? Медицинские и этические дилеммы: как решить их по совести и по закону - Джейкоб Аппель

Доктор Стивен Стрэндж, заведующий онкологическим отделением, сначала позволяет Фоззи пройти экспериментальное лечение. Однако в день прилета Фоззи, непосредственно перед началом лечения, друг доктора Стрэнджа дает ему книгу о нарушениях прав человека в стране диктатора. Доктор Стрэндж читает ее и узнает, что правительство Фоззи виновно в гибели тысяч мирных жителей. Оно замешано в сексуальном насилии, пытках и даже каннибализме. Доктора Стрэнджа беспокоит тот факт, что лечение, возможно, позволит Фоззи продолжать править, когда его народ не имеет доступа к базовой медицинской помощи и лишен фундаментальных прав. «В той стране множество людей умирает от лейкемии, – говорит друг доктора Стрэнджа. – Никому из них не позволяют приехать в США ради экспериментального лечения».

Этично ли со стороны доктора Стрэнджа отказать Фоззи в экспериментальном лечении?

Размышление: права человека и лечение

Лидеры развивающихся стран, как диктаторы, так и избранные демократическим путем, уже давно ездят в богатые западные страны за медицинской помощью. В результате ведущие демократии часто спасают самых жестоких правителей планеты. В 2012 году эфиопский политик Мелес Зенауи умер во время лечения в Бельгии. В том же году наследный принц Саудовской Аравии прошел лечение рака в Кливленде, а позднее умер в Женеве. В 2009 году Испания приняла у себя умирающего габонского диктатора Омара Бонго, а в 2017-м – ангольского политика Жозе Эдуарду душ Сантуша. Германия приветливо принимает Нурсултана Назарбаева, приезжающего на регулярные медицинские осмотры. Профессор Йен Тейлор, эксперт по африканской политике, сказал, что из десяти африканских лидеров, умерших по естественным причинам в 2000–2015 годах, все проходили лечение в зарубежных странах, и восемь из них умерли за границей. Во многих африканских странах нарушаются права человека и население имеет крайне ограниченный доступ к качественной медицинской помощи. Вероятно, самый известный случай произошел, когда президент Джимми Картер позволил иранскому шаху лечь на операцию в больницу на Манхэттене в 1979 году. Решение Картера, подвергшееся критике в США и во всем мире, привело к крупному внешнеполитическому кризису.

Удивительно, но сообщество биоэтиков практически не высказывается на эту тему. Как правило, медицинская этика предполагает аполитичность медицины. Когда в Бахрейне в 2011 году судили медицинских работников, включая медсестру Рулу аль-Сафар, за оказание первой медицинской помощи антиправительственным протестующим, многочисленные международные медицинские ассоциации раскритиковали действия бахрейнского правительства. Точно так же группы врачей осудили нападения на медицинских работников во время гражданской войны в Сирии. Однако эти усилия по сохранению аполитичности медицины мешают тем же организациям высказываться против попыток диктаторов получить медицинскую помощь за границей. Хотя кто-то предлагает ввести правила, по которым мировые лидеры будут обязаны получать медицинскую помощь в своих странах, эти предложения далеки от реальности.

Тот факт, что американское правительство выдало Фоззи визу, вовсе не означает, что доктор Стрэндж обязан его лечить. В действительности врачи не обязаны лечить тех, с кем у них нет сложившихся отношений. (Можно было бы заявить, что такие отношения были установлены, когда доктор Стрэндж первоначально согласился включить Фоззи в клинические испытания, но из-за неначатого лечения данный факт можно оспорить.) Пациентам постоянно отказывают в потенциально спасительных экспериментальных методах лечения, что часто связано с обстоятельствами, не поддающимися контролю с их стороны, например из-за ограниченного числа участников. В отличие от Фоззи эти люди порой умирают, даже не зная, что спасительные испытания проводятся.

Доктор Стрэндж, возможно, примет во внимание более глобальные последствия своего отказа лечить Фоззи. Результатом может стать дальнейшая политизация медицины, из-за которой таким группам, как Всемирная организация здравоохранения и Международный совет медицинских сестер, будет еще сложнее выступать против плохого обращения с врачами за границей. Или же отказ может привлечь внимание общественности к жертвам несоблюдения прав человека в стране диктатора Фоззи. И все же врачи часто ограничены в попытках предать свой отказ гласности: обычно диктаторы хотят, чтобы их лечение держалось в тайне, и законы о конфиденциальности не позволяют врачам разглашать такую информацию без разрешения. Правда заключается в том, что публика не знает, сколько диктаторов с плохой репутацией ищут медицинской помощи за границей. Врачи могут постоянно отказывать таким автократам в своих услугах. Нет способов узнать это точно. И все же тот факт, что общественности вряд ли станет известно о решении доктора Стрэнджа, не освобождает его от выбора, связанного с оказанием помощи спорному пациенту.

Медицинскую этику часто сводят к вопросу о том, что должно быть сделано. В контексте современной системы здравоохранения необходима также оценка того, что можно сделать. Когда-то регулируемое неофициальными профессиональными нормами, здравоохранение сегодня подчиняется сложным федеральным и местным законам, включая Закон о мобильности и подотчетности медицинского страхования 1996 года и Закон о защите пациентов и доступном здравоохранении 2010 года.

Когда-то врачи несли ответственность прежде всего за своих пациентов и коллег, а теперь находятся в паутине нормативных актов, больничных уставов и страховой бюрократии. Один из наиболее проблемных вопросов современной медицины звучит следующим образом: как отвечать интересам своих пациентов в контексте системы, которая часто усложняет оказание медицинских услуг? Поскольку медицина становится скорее бизнесом, чем призванием, многим врачам приходится решать проблемы, связанные с ограничением затрат и нехваткой ресурсов. Проблемы, возникающие в медицинском бизнесе, стали хлебом для многих «гуру» здравоохранения и проклятием для биоэтиков, работающих в больницах.

Крупномасштабное исследование показало, что люди, которые имеют определенные генетические маркеры на пятнадцатой хромосоме и курят сигареты, гораздо более склонны к развитию рака легких, чем те, кто не имеет таких маркеров. Это исследование привлекает внимание Ирвина, владельца компании Happy & Healthy Tobacco, производящей сигареты. Ирвин боится, что у его сотрудников, многие из которых курят, разовьется рак легких, что негативно скажется как на затратах компании на здравоохранение, так и на ее репутации в обществе. Он хочет, чтобы все будущие сотрудники проходили тест на эти генетические маркеры, и планирует брать на работу только тех, у кого результат теста будет отрицательным.