Кого спасают первым? Медицинские и этические дилеммы: как решить их по совести и по закону - Джейкоб Аппель

Если бы Мина состояла в Научной Церкви Христа всю жизнь, специалисты по медицинской этике единогласно позволили бы ей отказаться от медицинской помощи. Ситуацию усложняет тот факт, что она лишь недавно сменила веру. Профессор Эдвард Н. Бейзер из Брауновского университета в подобных случаях говорит о «желейном тесте». В детстве практически каждый видел, как родители или бабушки с дедушками делают желе из пакетика: сначала высыпают цветной порошок в миску с горячей водой, перемешивают, а затем ставят смесь в холодильник и ждут, когда она застынет. Самые нетерпеливые из нас наверняка то и дело открывали холодильник, пытаясь понять, в какой именно момент цветная вода превратится желе. Точно так же биоэтики должны узнавать, действительно ли новая вера пациентки настолько крепка, что может повлиять на принятие женщиной решений относительно лечения. Одного месяца в Научной Церкви Христа достаточно? А трех дней? А получаса? Когда риск высок, особенно в ситуациях, когда речь идет о жизни и смерти, больницы и врачи обычно учитывают более длительное следование вере.

Вивьен, женщина среднего возраста, приходит на первый прием к онкологу, доктору Боку, по поводу лечения редкой формы рака. Ее сопровождает поразительно похожая на пациентку сестра Жанна. Во время приема врач замечает несколько серьезных несоответствий между записями в медицинской карте пациентки и результатами физического осмотра. Что самое удивительное, предыдущие врачи документально зафиксировали, что пациентка потеряла левый указательный палец в автомобильной аварии, но у Вивьен целы все десять.

Доктор Бок говорит Вивьен об этих несоответствиях, и та признается, что она на самом деле Жанна. Сестры «поменялись личностями», потому что у Жанны есть медицинская страховка, а Вивьен находится в США незаконно и не может получить страховку, покрывающую лечение рака. Необходимая ей химиотерапия стоит более 150 тысяч долларов, и сестры не могут быстро найти такую сумму. Вивьен и Жанна умоляют доктора Бока не выдавать их. Врач искренне верит, что лечение спасет женщине жизнь.

Будет ли этичным со стороны доктора Бока притвориться, что он ничего не знает о плане сестер и предоставить «Вивьен» спасительное лечение?

Размышление: медицинская страховка

Мошенничество в сфере здравоохранения является серьезной проблемой в Соединенных Штатах. (В РФ нет такой проблемы из-за нераспространенности добровольного медицинского страхования, – прим. науч. ред.) По оценкам «The Wall Street Journal», десять процентов всех трат «Medicare»[52], или 58 миллиардов долларов, приходится на мошенников. В 2016 году Министерство здравоохранения и социальных служб предупредило, что 12 процентов расходов «Medicaid»[53] (более 139 миллиардов) приходится на «ненадлежащие платежи». Мошенничество также широко распространено среди лиц, имеющих страховку частных компаний, и является преступлением, приводящим к определенным жертвам. Эти расходы ложатся на плечи общественности в виде увеличения страховых взносов, снижения доступности медицинских услуг или, в случае государственных программ страхования, повышения налогов. В описанном случае сестры, по сути, крадут 150 тысяч долларов у налогоплательщиков.

Тем не менее этическая оценка часто требует понимания контекста. Возникает вопрос: почему Жанна крадет это дорогостоящее лечение у других людей? Критики существующей структуры здравоохранения утверждают, что она делает это, потому что общество создало систему, которая по природе своей является несправедливой. Богатая страна должна обеспечить спасительной химиотерапией по доступной цене законопослушную женщину среднего возраста, которая находится в отчаянной нужде. Хотя некоторые люди считают, что тратить почти 18 процентов валового внутреннего продукта на здравоохранение – это слишком много, есть убедительный аргумент, что 18 процентов – это слишком мало, поскольку такие люди, как Жанна, могут остаться без медицинской помощи.

Такие дополнительные расходы должны откуда-то браться, например из оборонной промышленности, сферы образования или производства товаров повседневного спроса, но большинство из нас априори с готовностью обменяли бы несколько потребительских товаров на доступную химиотерапию, если бы у нас обнаружили рак. Таким образом, можно утверждать, что Вивьен и Жанна ведут себя нечестно в контексте несправедливой системы.

Врачам регулярно приходится искать ответ на один сложный вопрос: до каких пор можно закрывать глаза на пациентов, вовлеченных в деятельность, которая является нелегальной, но может восстановить их здоровье или улучшить самочувствие. Здесь речь идет, например, о пациентах, которые делятся своими лекарствами с родственниками или незаконно ввозят более дешевые препараты из-за границы для личного пользования. Сюда же можно отнести бездомных, симулирующих болезнь, чтобы попасть в больницу ради чистой постели и теплой пищи, которые им больше негде взять.

Доктору Боку следует попытаться убедить «Вивьен» узнать, как можно получить доступное лечение честным путем. Ему также стоит предупредить сестер, что их, скорее всего, раскроют: если он так легко раскрыл их обман, то другие врачи, вероятно, сделают то же самое. Вполне возможно, что многие другие врачи сразу о них доложат. Если доктор Бок закроет глаза на их обман без какой-либо выгоды для себя, он может считать, что делает в более крупном масштабе то же, что многие другие врачи ежедневно делают в меньшем – помогают отдельным пациентам за счет страховых компаний в контексте кафкианской медицинской системы. Должен ли он это сделать – уже совсем другой вопрос.

Эдит – шестидесятилетняя школьная учительница на пенсии, которая живет в маленьком городке с мужем Гербертом и двумя собаками. У нее шесть детей и одиннадцать внуков. Однажды она замечает странные пятна под кожей, и Герберт везет ее в отделение неотложной помощи ближайшей больницы. У нее диагностируют редкое заболевание крови, причины развития которого неизвестны. К счастью, есть лечение, которое помогает большинству людей – очень дорогой фактор свертывания крови, одна ампула которого стоит 75 тысяч долларов. Большинству пациентов достаточно всего одной или двух ампул.

По необъяснимой причине фактор свертывания крови улучшает состояние Эдит, но не излечивает болезнь. Ей требуется четыре ампулы ежедневно, которые обходятся более чем в два миллиона долларов в неделю. Она хорошо проводит время в больнице, общаясь с родственниками и занимаясь вязанием свитеров для внуков, но, поскольку содержимое ампул быстро портится и должно вводиться непрерывно, она не может покинуть больницу.

Эдит и Герберт не могут оплатить лечение из своего кармана, а их страховка покрывает только один миллион долларов в год. После того как стоимость лечения Эдит превысила три миллиона за десять дней, исчерпав весь годовой бюджет больницы на благотворительную помощь, больничная администрация поднимает вопрос о прекращении лечения.