Близко к сердцу. Истории кардиохирурга - Алексей Юрьевич Фёдоров

что результат может быть неидеальным, а все сомнения развеивает гидропроба. Однажды ко мне обратился пациент с выраженной митральной недостаточностью за счёт пролапса обеих створок. Створки на экране эхокардиографа выглядели избыточными и мясистыми. Я сразу сказал пациенту, что попытаюсь восстановить клапан, но скорее всего придётся иссечь створки и вшить протез. Но, толкаясь в московских пробках, всё больше склонялся к мысли, что можно попробовать выполнить пластику. В этом случае предстояло сделать достаточно сложную операцию по пересадке фрагмента избыточной передней створки на место пролапса задней, а место забора трансплантата ушить, выполнив пластику створки.

Открыв предсердие, я увидел то, что ожидал: выбухающую вперёд и вверх избыточную переднюю створку и большой фрагмент пролапса задней, оба примерно одинакового размера и расположились точно напротив.

– Просто поменяй их местами, и всё, – уверенно сказал внутренний голос. И я начал. То, что кажется простым на словах, на деле часто теряется в мелочах и деталях, я прокопался более часа и не был уверен в результате. Гидропроба подтвердила мои сомнения: несмотря на кажущуюся точность восстановления створок, несколько струй в различных участках соприкосновения пробивались вверх из наполненного физиологическим раствором желудочка. Оставлять так было рискованно, переделывать особо нечего.

– Реконструкция не получилась, я ухожу на протезирование, – сказал я бригаде, медсестра подала мне ножницы, и я безжалостно иссёк результат своих длительных мучений.

Кардиохирурги прошлого поколения привыкли работать под звук метронома, а точнее секундной стрелки. Каждая минута искусственного кровообращения имела значение, операцию нужно было делать как можно быстрее. Сегодняшние технологии позволяют хирургу особенно не думать о часах, но затягивать операцию в любом случае не стоит. Остановленное сердце хорошо защищено, но это состояние для него нефизиологично, а силиконовые трубки аппарата ИК, несмотря на дорогое нанопокрытие, всё равно повреждают клетки крови. И чем дольше работает аппарат, тем больше мёртвых эритроцитов и тромбоцитов накапливаются в организме.

Обшиваю кольцо по периметру, прошиваю манжету протеза, опускаю его на место, которое ещё недавно занимали створки клапана. Проверяю, свободно ли открываются карбоновые лепестки.

Теперь нужно побыстрее зашить предсердие и снять зажим с аорты, тем самым запустив сердце.

Сердце восстанавливается через фибрилляцию желудочков – первый признак, что ты немного передержал, слишком долго оперировал на остановленном сердце. Операционная медсестра готовит «ложки» дефибриллятора.

– Все от стола, разряд! – сердце вздрагивает и совершает первое нормальное сокращение.

– Идёт, идёт! – радостно фиксирует результат анестезиолог.

Но мы с ассистентом встревожены – рана слишком быстро наполняется кровью. Я внимательно осматриваю шов предсердия, места, где установлены канюли – нет, там нет источника кровотечения. Выворачиваю сердце и вижу бьющую сквозь миокард струю крови.

Разрыв задней стенки левого желудочка, грозное осложнение операций на митральном клапане. По статистике, возникает в одном-семи процентах от всех операций протезирования митрального клапана вследствие расслоения фиброзного кольца в области задней стенки левого желудочка. Сопровождается высокой летальностью, которая достигает пятидесяти процентов.

Нужно решать, как действовать дальше. Пережимать аорту и снова останавливать сердце не хочется, время остановки и так без этого немалое. Зашивать на работающем более рискованно, зато хорошо видно место надрыва, на которое указывает толстая, с мизинец струя.

Я отрезаю небольшие кусочки перикарда – свой материал в некоторых ситуациях лучший вариант, выворачиваю бьющееся сердце, левой рукой удерживая его за верхушку, и накладываю два широких шва по периметру проблемной зоны. Отпускаю сердце и прошиваю вторую перикардиальную прокладку. Теперь я буду удерживать сердце, а ассистент со своей стороны затянет нити, чтобы над дефектом миокарда соприкоснулись края прокладок.

– Ты знаешь, тут две главные проблемы: если недотянешь, то будет кровить по-прежнему, если перетянешь, нитки прорежутся, и мы это никогда не зашьём, – проговариваю ему банальную истину, которую он знает и без меня.

– Всё понятно, небо синее, трава зелёная, – отшучивается мой помощник и аккуратно опускает первый узел в глубину раны.

Перед тем как отпустить сердце, я вижу, что кровотечение почти полностью остановлено. Теперь кровь просто стекает по стенке желудочка вниз.

– Сейчас я укреплю нашу конструкцию поверхностным обвивным швом, положим сверху гемостатик и подождём, – озвучиваю свои дальнейшие планы медсестре. Она заряжает следующую нить, готовит гемостатическую губку, сделанную из человеческих факторов свёртывания. Попав на зону кровотечения, она «начинает работать», покрывая дефект тонкой плёнкой фибрина.

Снова поднимаю сердце «вверх ногами», по кругу обшиваю зону дефекта, прижимаю сверху гемостатическую губку, кладу салфетку и отпускаю сердце.

Всё. Ждём пять минут. Наконец можно присесть на заботливо поставленный санитаркой крутящийся стул и закрыть глаза.

Почему-то вспомнилось, как во время стажировки во французском Лионе профессор позвал нас ужинать в ресторан, и только ему принесли огромного лобстера, как из клиники позвонили:

– Только что из Парижа вылетел вертолёт с донорским сердцем для вашего пациента, через два часа можно начинать операцию.

Профессор улыбнулся: «Значит, у меня есть полчаса, чтобы доесть своего лобстера и выпить бокал вина!» А потом быстро собрался и поехал работать до раннего утра. Даже в шестьдесят лет кардиохирурги остаются кардиохирургами.

– Время кончилось, – прерывает мои воспоминания операционная медсестра. Все уже устали и хотят перекусить. Я подхожу к столу, осторожно приподнимаю работающее сердце, вытаскиваю салфетку, убираю гемостатик, промакиваю тупфером место ушивания – сухо!

На следующее утро пациент переводится из реанимации в палату. Я объясняю ему, что пластику, несмотря на все старания бригады, выполнить не удалось, зато у него теперь хороший механический протез, который прослужит сто лет.

– Так он меня переживёт, – улыбается довольный пациент.

– Ну это неизвестно, если вдруг что, приходите через сто лет, поменяем, – я отвечаю дежурной шуткой, которую повторяю не в первый раз. Рассказываю, что возникли определённые осложнения, но мы с ними справились. О том, что его жизнь в какой-то момент висела на волоске, предпочитаю умолчать.

Выходя из палаты, с улыбкой вспоминаю изречение кого-то из патриархов кардиохирургии: если вам удалось ушить разрыв задней стенки левого желудочка, значит это был не разрыв задней стенки левого желудочка. Ну и пусть будет так, пусть.

Мысли по дороге с работы: техпаспорт на самого себя

Мне кажется, давно наступило время осознанного отношения к своему здоровью. Но, ежедневно консультируя пациентов, вижу, что многие в нашей стране так до конца и не поняли, что отвечаешь за своё здоровье прежде всего ты сам, а врачи лишь помощники в этом серьёзном деле.

Один из моих любимых примеров – типичное отношение мужчины к своему автомобилю. Представим, что он пропустил сроки планового технического обслуживания. Или вовремя не поменял масло или колодки. Нет, такое практически невозможно. Мало того, техпаспорт лежит в специально отведённом месте, чеки на купленные запчасти