Близко к сердцу. Истории кардиохирурга - Алексей Юрьевич Фёдоров

операционной медсестры укрытая белоснежной салфеткой лежит ослизнённая красно-коричневая масса, больше напоминающая желе. Теперь это гистологический материал, который будет исследовать пытливый глаз патоморфолога, хотя уже сейчас практически со стопроцентной вероятностью можно утверждать, что перед нами миксома. Но законы медицины незыблемы – любая ткань, удалённая у человека, должна быть изучена под микроскопом, и мы не планируем нарушать правила. Заполняя направление на гистологическое исследование, я улыбаюсь – впереди долгожданные рождественские каникулы, и мы, как у нас говорят, на две недели вешаем на операционную амбарный замок.

Да, вы же хотите знать, чем закончилась эта история. На следующее утро Ирина вернулась из реанимации в свою палату. А после праздников перевелась в санаторий неврологического профиля. Через год мне позвонил сын: Ирина хорошо восстановилась, осталась умеренная слабость в левых руке и ноге, но она неплохо ходит, подтянула речь, вернулись внимание и память. А по голосу я бы сказал, что у неё всё в полном порядке.

Мысли по дороге с работы: рак медленно отползает

Онкология по-прежнему остаётся одним из самых серьёзных вызовов современной медицине. Мы научились лечить практически всё, даже ВИЧ на правильной терапии прижимает голову на десятилетия, позволяя человеку вести привычный образ жизни, лишь рак раз за разом то выскальзывает из-под хорошего разрешения компьютерного томографа, то уворачивается от эффективного и правильного лечения.

Но несмотря на это, даже за мою двадцатилетнюю врачебную практику в диагностике и лечении рака произошли значительные изменения. Два самых серьёзных успеха: внедрение позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ) для ранней диагностики рецидива заболевания и активное применение различных видов иммунной и таргетной терапии в лечении самых разных опухолей.

ПЭТ основана на особенном обмене веществ опухолевых клеток, из-за чего они накапливают радиоактивные изотопы, которые здоровые клетки для своей жизнедеятельности не используют. Иммунная и таргетная терапия ознаменовали новый подход к лечению злокачественных новообразований: не уничтожить опухолевую клетку, а помочь иммунитету самому с ней разобраться. Заблокировать биологически активные вещества, которые опухоль выделяет в кровь, стараясь заблокировать иммунитет.

В отличие от тяжело переносимой химиотерапии, новые методы лечения зачастую не имеют серьёзных побочных эффектов и не требуют внутривенных вливаний, достаточно просто принимать таблетки, будто это лекарства от давления или от сахара, и злокачественный процесс замирает на долгие годы, даже если речь идёт о четвёртой стадии болезни. Да, это, пожалуй, самое большое достижение онкологии последних десятилетий – четвёртая стадия перестала быть абсолютным приговором. Несколько моих пациентов получили диагноз четвёртой стадии рака (почки, кишечника, других локализаций и даже меланомы) более десяти лет назад. В былые годы срок отмеренной им жизни измерялся бы месяцами. Однако назначение новых видов терапии позволило продлить жизнь минимум на десять лет, при этом полностью сохранив её качество.

Да, на сегодня есть органы, рак которых по-прежнему плохо поддаётся лечению. Но что-то мне подсказывает, что и в этом случае наука уже находится на низком старте, чтобы в кратчайшие сроки запустить в производство и внедрить в жизнь новые методы, способные совершить революцию. Как это случилось с новыми видами терапии и ПЭТ-КТ.

Пластический хирург

Когда мы слышим, что человеческое тело идеально, то часто пропускаем это мимо ушей. Что тут совершенного, когда вон там выскочил прыщ, здесь провисают лишние килограммы, и вообще нос с горбинкой. Но доктора, лучше изучившие тело, обращают меньше внимания на внешние отклонения. Нам открывается удивительный мир структуры человека, его основы. Смотря в бронхоскоп, как идеально работает разделительный механизм гортани и глотки, как тысячи ресничек бережно удаляют попавшие в дыхательные пути соринки, или наблюдая вживую сокращения сердца, ты по-настоящему очарован этим. На мой взгляд, самой совершенной структурой сердца является митральный клапан. Не просто клапан, а целый комплекс, состоящий из створок, нескольких эшелонов хорд, словно стропы парашюта прикрепляющихся к сосочковым мышцам. Которые, в свою очередь, широким основанием закреплены в миокарде левого желудочка. Призванный выдерживать высокое давление, возникающее между левыми камерами сердца, митральный клапан со своими структурами работает как единый комплекс, за доли секунды успевая открыться и закрыться.

Но иногда идеальная конструкция даёт сбой.

Пролапс митрального клапана – наиболее частый кардиологический диагноз, который многим из нас ставили в детстве. Обычно это лишь небольшой прогиб створки в полость левого предсердия, из-за чего струйка крови забрасывается в него во время сокращения желудочка. Врач на приёме выслушивает шумок, но на ЭхоКГ определяется лишь незначительная митральная недостаточность. Жить это не мешает, надо лишь изредка проверять работу сердца с помощью контрольных исследований. Поскольку есть невысокая вероятность, что в зоне пролапса створка со временем «расшатается», и оторвётся удерживающая её хорда. Тогда недостаточность клапана из незначительной станет выраженной, и чтобы сердце не испытывало перегрузок, клапан потребуется восстановить.

Вообще, митральный клапан – это своего рода маркёр генетических нарушений структуры соединительной ткани. Её слабостью в различной степени выраженности страдают до десяти процентов населения Земли.

Скрытый ген проявляет себя исподтишка: ранним целлюлитом (который на самом деле целлюлоз), растяжками, прогибающимися в противоположную сторону суставами. Если ген доминирует, возникают различные синдромы, проявляющиеся выраженной дисплазией соединительной ткани, наиболее распространённый из которых синдром Марфана.

– Да, да, войдите, – я поднимаю глаза от документа и здороваюсь с семейной парой, которая должна была приехать ко мне на консультацию.

В кабинет заходят двое: он высокий, худой, длиннорукий, минимум на две головы выше супруги.

Смотрю документы: по данным ЭхоКГ выявлено грубое провисание (пролапс) задней створки митрального клапана, выраженная его недостаточность. Специалист описывает болтающиеся в просвете нитевидные структуры, скорее всего в месте пролапса оторвались хорды, и клапан более неспособен прочно закрывать отверстие между желудочком и предсердием, последнее расширяется и плохо выполняет свою функцию.

Для супругов эта новость – серьёзное потрясение. Им уже сказали про операцию, и они ищут второе, третье, четвёртое мнение в надежде получить отсрочку.

– Пойдёмте, я посмотрю вас на ЭхоКГ, – говорю пациенту. Хотя в голове решение почти созрело: все признаки синдрома Марфана, что называется, налицо. Бросив взгляд на грудную клетку пациента, фиксирую глубокую ямку по центру грудины.

Грудь сапожника – врождённая аномалия развития, названная так из-за того, что подобная форма грудины в былые времена часто формировалась у сапожников, упиравшихся грудью в лапу – приспособление, на которое надевали перевёрнутый ботинок, чтобы придать ему форму.

– Ещё один врождённый дефект, – отмечаю про себя. Генетические синдромы редко проявляются чем-то одним. На мониторе появляется клапан, его створки избыточные, рыхлые, ясно виден участок выбухания, от которого в полость предсердия извиваются тонкие нити оторванных хорд. Ставлю эффект Доплера и