Близко к сердцу. Истории кардиохирурга - Алексей Юрьевич Фёдоров

– Третья-четвёртая степень недостаточности, к сожалению, мне нечем вас обрадовать, – говорю лежащему на кушетке пациенту. – Зато есть и хорошая новость – клапан можно починить. Большая вероятность, что получится обойтись без протезирования, выполнить пластическую операцию на клапане, восстановив его правильную структуру.

Пока печатаю заключение, задаю ещё несколько вопросов:

– Кто-то из ваших предков был высоким?

– Да, конечно, мы с братом пошли в папу. Правда, отец рано умер, ему было чуть за пятьдесят.

– Случайно не от сердца? – я внимательно смотрю на посетителей поверх монитора.

– Нет, сломал шейку бедра, слёг и развилась пневмония, которую он пережил. Но вот брат, он старше меня на несколько лет, ему не так давно протезировали митральный клапан.

– Вот видите, в таком случае показания к вашей операции не стопроцентные, а даже выше. Надеюсь, вам повезёт больше, чем брату, и хирург, которому вы в итоге доверите свою жизнь, сумеет сохранить клапан.

Мы подошли к очень деликатному моменту – выбору своего хирурга. День за днём я вижу разное отношение пациентов к предстоящей операции: кто-то сразу соглашается и даже не интересуется, кто его будет оперировать. Кто-то наводит справки и пытается выбирать в пределах одной клиники, но в этом случае может получиться некрасивая история. Некоторые просят отсрочку и выписываются, чтобы в спокойной обстановке собрать информацию, съездить на осмотр к нескольким специалистам и в итоге остановить свой выбор на одном из них. Если бы речь шла о моей собственной операции, я бы, наверное, выбрал третий вариант. Хотя, здоровый фатализм первых иногда оказывается выигрышным.

И для хирурга лучше, если его выбрал пациент. С одной стороны, это придаёт уверенность, с другой – отчасти снимает эмоциональное напряжение, поскольку больной сделал осознанный выбор и разделил ответственность за своё будущее.

Реконструкция митрального клапана – моя любимая операция. Отчасти потому, что с этой сложной системой интересно работать, а методика восстановления рождается у тебя в голове, сначала когда ты смотришь на результат трёхмерной реконструкции на экране эхокардиографа, где современные технологии позволяют тебе увидеть работу клапана, слово ты с видеокамерой пробрался внутрь бьющегося сердца. Затем непосредственно во время операции, после того как ты открыл предсердие, и быстро влил в полость левого желудочка из большого шприца сто миллилитров физиологического раствора. Это так называемая гидропроба, под напором жидкости створки напрягаются, хорды натягиваются словно струны и лишь сквозь участок пролапса пробивается струйка. Иногда, увидев дефект своими глазами, приходится на ходу менять план на операцию.

Ещё одна причина хирургической симпатии в том, что тебе выдаётся уникальный шанс поправить ошибку природы. Прикоснуться к сокровенному, своими руками восстановить изначально заложенную структуру клапана. Осознание этого факта придаёт силы для новых свершений.

Пока высокий пациент думает, я смотрю следующего. Мужчина средних лет, у которого отрыв хорд развился внезапно, и створки избыточны не так сильно, как это бывает при диспластических синдромах.

Более углублённый сбор анамнеза вылавливает интересный факт: полгода назад мужчина впервые в жизни прыгнул с парашютом. А затем стал постепенно замечать ухудшение самочувствия: снизилась переносимость физических нагрузок, появилась вечерняя усталость, начала беспокоить одышка. Терапевт на приёме выслушал шум в сердце.

Картинка ЭхоКГ показывает, что ситуация не лучшая для пластики – оторваны хорды в краевом сегменте створки, и я честно сообщаю пациенту, что вполне возможно придётся протезировать клапан механическим протезом. Это не плохо, но всю жизнь придётся ежедневно принимать препарат, поддерживающий кровь в более жидком состоянии. Если же получится восстановить свой клапан, этого неудобства не будет. Пациент соглашается на операцию не раздумывая.

Открыв левое предсердие, я провожу гидропробу и вижу выбухающий сегмент, который под давлением жидкости сам всплывает и выворачивается, показывая «брюшко» с длинной, оторванной хордой.

Показываю ассистенту.

– Ну что? Что думаешь?

– Наверное, лучше пришить протез, – говорит мой помощник.

– А мне кажется, что получится пластика. Я рискну, – принимаю непростое для себя решение.

Иссекаю выбухающую часть вместе с оставшимися хордами, укрепляю основание фиброзного кольца и начинаю стяжок за стяжком сшивать края, формируя новую створку. Первый этап закончен, и я провожу новую гидропробу, уже на модифицированном клапане. Стало значительно лучше, но небольшая струйка регургитации ещё остаётся. Дополнительно укрепляю вновь сформированный сегмент и снова провожу гидрпоробу. Сухо! Передняя и задняя створки соединяются на одном уровне, а это ещё один хороший признак.

Остаётся ещё один этап – обшить фиброзное кольцо на протяжении задней створки и зафиксировать этот участок с помощью синтетического полукольца. Это позволит дополнительно сопоставить створки и избежать в дальнейшем растяжения кольца в этом месте.

Финальная гидропроба показывает – функция клапана полностью восстановлена. Но это ещё не всё. Впереди запуск сердца и встреча с главным цензором – после того, как сердце вновь начнёт сокращаться, работу клапана оценит специалист по чреспищеводной эхокардиографии. В далёком 2008 году я впервые оказался на стажировке в кардиохирургической клинике в Милане. Пластика митрального клапана там была поставлена на поток, несколько больниц в городе и его окрестностях освоили операции на открытом сердце. Между ними на медицинском автомобиле курсировала бригада независимых специалистов по УЗИ сердца, которая напрямую подчинялись Управлению Здравоохранения. Понимая, что скоро завершит реконструкцию клапана, оперирующий хирург просил вызвать бригаду принимать работу. В операционной возникала атмосфера волнительного ожидания. Вскоре в зал заходили специалисты и начинали исследование. В большинстве случаев через некоторое время эхокардиографист поднимал большой палец вверх и громко говорил: «Ок!» Напряжение спадало, итальянцы сразу же начинали эмоционально поздравлять друг друга. Но один раз исследование продолжалось особенно долго, и специалисты результат не приняли. Клапан продолжал немного пропускать кровь. Хирург не имеет права спорить, это прописано у него в контракте, ему предстоит повторно остановить сердце и принять сложное решение: пытаться улучшить результат реконструкции или иссечь створки с результатами своей работы и пришивать надёжный протез. Потому как ещё одна ошибка может стоить очень дорого – третья остановка сердца и длительное искусственное кровообращение способны стать причиной осложнений и даже угрожать жизни больного. В моём случае всё немного проще: специалисты ЭхоКГ работают в нашей клинике, и при желании с ними можно договориться, но можно ли договориться с совестью? Вот, как раз они зашли в операционную. Мне даже не пришлось ждать несколько долгих минут, буквально сразу доктор повернул ко мне монитор и кивнул на экран: «Вообще не пропускает! Отличный результат!»

– Фу ты, – выдохнул я незаметно для бригады.

Но иногда понять, что восстановить клапан тебе не удалось, можно раньше, не зашивая предсердие и не запуская сердце. Если пластика сложная, ты сам понимаешь,