Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде

Калифорнийская медицинская ассоциация, Американская медицинская ассоциация (American Medical Associaon – AMA) и Американское общество анестезиологов (American Association of Anesthesiologists – ASA) сразу же и во всеуслышание выступили против такого участия врачей, усматривая в этом явное нарушение принципов медицинской этики. «Врачи – целители, а не палачи», – сказал репортерам президент ASA. Тем не менее всего через два дня тюремная администрация объявила, что нашла двух изъявивших желание анестезиологов. Суд согласился сохранить их анонимность и позволить им скрыть свою личность от свидетелей. Однако за день до казни оба сняли свои кандидатуры, после того как Апелляционный суд девятого округа добавил еще одно положение, требующее от них лично вводить дополнительные препараты, если заключенный будет оставаться в сознании или испытывать боль. На это они не смогли пойти. Тогда казнь отложили (в январе 2007 года Моралес все еще оставался приговоренным к смертной казни), однако федеральные суды так и продолжали требовать содействия медицинских работников при проведении любой казни путем смертельной инъекции.

В Соединенных Штатах казнь стала медицинской процедурой[24]. Этот факт вынудил нескольких врачей и медсестер, которых просили принять участие в казнях, сделать выбор между этическими принципами и желаниями общества в целом. Законы медицинских сообществ, как и законы общества, не всегда верны. Есть важные, но иногда не вполне ясные различия между тем, действует ли профессионал умело, законно или этично. Поэтому меня интересовало, как отдельные врачи и медсестры разграничивают для себя эти понятия и как делают свой выбор.

Решение суда по делу Моралеса является кульминацией непрекращающейся эволюции методов казни в Соединенных Штатах. Второго июля 1976 года, принимая решение по делу «Грегг против штата Джорджия», Верховный суд узаконил смертную казнь после десятилетнего моратория на приведение смертных приговоров в исполнение. Через полгода казни возобновились: 17 января 1977 года в Юте за убийство Бена Бушнелла, управляющего мотелем в городе Прово, был расстрелян Гэри Гилмор.

Однако расстрел стали считать слишком кровавым и плохо контролируемым способом казни (например, сердце Гилмора остановилось лишь через две минуты после выстрелов, кроме того, стреляющие могут дрогнуть в последний момент, как это случилось в 1951 году в Юте, когда пятеро стрелков промахнулись, попав не в сердце Элисио Мареса, а в правую часть грудной клетки, отчего он долго истекал кровью, пока не умер).

Повешение стало считаться еще более бесчеловечным. В лучшем случае происходит перелом в шейном отделе позвоночника у второго позвонка, ведущий к параличу диафрагмы, и заключенный, прежде чем умереть, в течение нескольких минут задыхается.

Газовые камеры оказались не лучше: асфиксия от цианистого газа, который лишает клетки способности усваивать кислород, инактивируя жизненно важный фермент цитохромоксидазу, занимала больше времени, чем смерть от повешения, а публика возмущалась при виде задыхающихся заключенных, судорожно пытающихся вдохнуть и постепенно затихавших по мере того, как организм утрачивал способность усваивать кислород. Например, в 1992 году в Аризоне тройной убийца Дональд Хардинг мучился от удушья в течение 11 минут, и зрелище это было настолько шокирующим, что репортеры плакали, генерального прокурора стошнило, а начальник тюрьмы объявил, что уйдет в отставку, если его заставят провести еще одну такую казнь. С 1976 года только двоих заключенных расстреляли, троих повесили и одиннадцать казнили в газовой камере.

Гораздо больше приговоренных к высшей мере наказания, 74 из первых 100 после Грегга и 153 в общей сложности, встретили свою смерть – менее мучительную и более приемлемую, как тогда считалось, – на электрическом стуле. Но позже обнаружилось, что при этом часто возникает электрическая дуга, поджаривая плоть заключенных, а иногда даже вызывая возгорание. Часто патологоанатомическое исследование приходилось откладывать, так как тела были слишком горячими, вдобавок для умерщвления некоторых обреченных требовались множественные удары током. В Алабаме, например, в 1979 году Джон Луис Эванс III был все еще жив после двух циклов с напряжением 2600 вольт; начальник тюрьмы позвонил губернатору Джорджу Уоллесу, который велел ему продолжать, и только после третьего цикла, под возгласы свидетелей и спустя почти 20 минут страданий, Эванс, наконец, умер. Только во Флориде, Вирджинии и Алабаме продолжались периодические казни на электрическом стуле, и под угрозой пересмотра решений Верховным судом там тоже отказались от этого метода.

Сегодня смертельная инъекция представляется единственным методом казни, который суды считают достаточно гуманным согласно требованиям Восьмой поправки – в основном благодаря превращению процесса в медицинскую процедуру. Заключенный лежит на больничной каталке, накрытый белой простыней. К его руке подсоединен внутривенный катетер. В соответствии с протоколом, разработанным в 1977 году доктором Стэнли Дойчем, заведующим кафедрой анестезиологии Университета Оклахомы, заключенным сначала вводят от 2500 до 5000 миллиграмм тиопентала натрия (в пять – десять раз больше рекомендованного максимума для обычного терапевтического использования), что уже само по себе может привести к смерти в результате полного прекращения электрической активности мозга с последующей остановкой дыхания и сосудистым коллапсом. Однако, если использовать только тиопентал, смерть может наступить через 15 или более минут, и тогда кажется, будто заключенный судорожно пытается вдохнуть, стремится вырваться или бьется в конвульсиях. Поэтому примерно через одну минуту после тиопентала вводят от 60 до 100 миллиграмм панкурония (в десять раз больше обычной дозы), чтобы парализовать мышцы заключенного. Наконец, чтобы вызвать быструю остановку сердца, вводят 120–240 миллиэквивалентов калия.

Чиновникам понравился этот метод. Так как в нем использовались устоявшиеся методы анестезии, казнь стала больше походить на знакомые медицинские процедуры, чем на вызывающее ужас и отвращение зрелище, в которое она превратилась. (В Миссури казни даже стали проводить в процедурной тюремного лазарета.) Процесс стал менее шокирующим для свидетелей. Используемые препараты были дешевыми и доступными (для сравнения: раздобыть цианистый газ и электрогенераторы мощностью 30 тысяч ватт было чрезвычайно сложно). А исполнители могли обратиться к врачам и медсестрам за помощью в случае технических трудностей, попросить засвидетельствовать безболезненность и надежность методики и сделать атмосферу процесса более профессиональной.

Но медики воспротивились. В 1980 году, когда планировалось провести первую казнь по методу Дойча, AMA приняла резолюцию, расценивающую участие врачей в казнях как нарушение ключевых принципов медицинской этики. Резолюция звучала довольно расплывчато. В ней, например, не рассматривался вопрос о том, приемлемо ли констатировать смерть при казни – то, что врачи делали раньше. Поэтому в своем Кодексе медицинской этики от 1992 года AMA внесла уточнения в запрет. Статья 2.06 гласит: «Врач, как представитель профессии, посвященной сохранению жизни, когда на это есть надежда, не должен становиться участником законно санкционированной казни», хотя мнение отдельного врача о смертной казни остается «личным нравственным решением человека». Кодекс также определяет, что неприемлемое участие включает в себя назначение или введение препаратов в рамках процедуры казни, мониторинг основных показателей жизнедеятельности, предоставление технических консультаций, выбор места для инъекции, введение или контроль за введением внутривенных катетеров или просто присутствие в качестве врача. Констатация смерти также считается неприемлемой, поскольку врачу не разрешается реанимировать заключенного, если будет обнаружено, что он жив. Допускаются только два действия: предоставлять по просьбе заключенного седативное средство, чтобы снизить тревожность, и подписывать свидетельство о смерти после констатации смерти другим человеком.