Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде

Чтобы получить представление, о каких суммах может идти речь, я попросил в бухгалтерии нашей группы врачей копию «общего прейскуранта», где указано, сколько различные страховые компании платят нашим врачам за оказываемую медицинскую помощь. Это таблица из 24 столбцов, по одному для всех основных страховых планов, плюс столбец слева, где перечислены все услуги, за которые врач может выставить счет. Наша текущая редакция занимает более 600 страниц. Там есть всё, и на всё указаны суммы в долларах. Для тех, у кого есть Medicare, программа государственного медицинского страхования для пожилых людей, расценки примерно средние: прием у врача для нового пациента с проблемой «низкого уровня сложности» (услуга №99203) стоит $77,29. Прием по поводу проблемы «высокого уровня сложности» (услуга №99205) стоит $151,92. Вправление вывиха в плечевом суставе (услуга №23650) стоит $275,70. Удаление костной мозоли: $492,35. Удаление аппендикса: $621,31. Удаление легкого: $1 662,34. Самая дорогая услуга в списке? Хирургическая реконструкция тела младенца, рожденного без диафрагмы: $5 366,98. Самая дешевая? Подрезание ногтей пациента («любое количество»): $10,15. Больница собирает платежи за все понесенные расходы отдельно.

Идея подобного прейскуранта, где услуги и цены перечислены, как в меню ресторана, может показаться странной. На самом деле она уходит корнями в древнюю историю. Еще со времен Законов вавилонского царя Хаммурапи врачам платили сдельно; в Вавилоне в XVIII веке до н.э. хирург получал десять сиклей за любую выполненную операцию, спасающую жизнь (но только два сикля, если пациент был рабом). Однако стандартизованный прейскурант – это целиком и полностью современное изобретение. В 1980-х годах страховщики, как государственные, так и частные, начали агитировать за более «рациональный» прейскурант медицинских услуг. Десятилетиями они платили врачам в соответствии с так называемыми обычными, общепринятыми и разумными ставками. Получалось примерно столько, сколько запрашивали врачи. Неудивительно, что некоторые суммы начали существенно расти. Возникли чудовищные перекосы. Например, плата за операцию по удалению катаракты (которая в 1985 году могла достигать $6000) была установлена во времена, когда эта операция обычно длилась от двух до трех часов. Когда новые технологии позволили офтальмологам делать это за 30 минут, она не изменилась. Счета за эту операцию выросли и составляют 4% бюджета Medicare. В целом платежи за проведение процедур значительно превысили платежи за диагностику. В середине 1980-х врачи, которые тратили час на постановку сложного и спасающего жизнь диагноза, получали $40; а за час, потраченный на колоноскопию и удаление полипа, они получали более $600.

Федеральное правительство решило, что это неприемлемо. Система отбивала желание оказывать качественную первичную медицинскую помощь и способствовала коррупции в области специализированной помощи. Поэтому правительство определило, что оплата труда должна быть соразмерна объему выполненной работы. Это был простой и разумный принцип; но реализовать его на практике – совсем другое дело. В 1985 году Уильяму Сяо, экономисту из Гарварда, было поручено измерить точный объем работы, необходимый для выполнения врачом каждой задачи. Это поручение могло показаться оторванным от реальности, чем-то наподобие просьбы измерить точное количество гнева в мире. Но Сяо придумал формулу. Он определил, что работа является функцией потраченного времени, умственного напряжения и здравого смысла, технических навыков и физических усилий, а также стресса. Он собрал большую группу, которая опросила тысячи врачей примерно двух десятков специальностей и изучила их работу. Они проанализировали, что требовалось для выполнения всех задач: от 45 минут психотерапии для пациента с панической атакой до гистерэктомии у женщины с раком шейки матки.

Они определили, что гистерэктомия занимает примерно в два раза больше времени, чем сеанс психотерапии, требует в 3,8 раза больше умственного напряжения, в 4,47 раза больше технических навыков и физических усилий, а ее риск выше в 4,24 раза. Общий расчет: трудозатраты в 4,99 раза выше. Таким образом были выполнены оценки и экстраполяции для тысяч услуг (согласно им, операция по удалению катаракты подразумевает чуть меньше работы, чем гистерэктомия). Были учтены накладные расходы и расходы на обучение. В конце концов группа Сяо вывела относительную ценность каждого вида врачебной деятельности. Некоторые специалисты были в ярости от отдельных оценок. Но Конгресс установил коэффициент для преобразования относительных значений в доллары, новый прейскурант был узаконен, и в 1992 году в соответствии с ним врачам начали платить по программе Medicare. Вскоре прейскуранту начали следовать и частные страховщики (хотя они и применяли несколько иные коэффициенты, в зависимости от заключаемых с местными врачами соглашениями).

Этому результату присуща определенная произвольность. Кто на самом деле может сказать, является ли гистерэктомия более трудоемкой, чем операция по удалению катаракты? Созванная впоследствии комиссия пересмотрела и откорректировала относительные значения для более чем шести тысяч различных услуг. Этот неблагодарный труд, несомненно, будет продолжаться и дальше. Но система была принята, более или менее[18].

Даже имея перед глазами прейскурант, мне было сложно разобраться, сколько я смогу зарабатывать. Моя работа предполагала прием пациентов, некоторые операции общей хирургии (удаление аппендикса, желчного пузыря, операции на кишечнике и молочной железе) и, учитывая мой интерес к эндокринным опухолям, множество операций на щитовидной железе и надпочечниках. Каждая такая процедура оплачивается в среднем от $600 до $1100, и я мог рассчитывать, что в неделю буду выполнять около восьми подобных манипуляций. Допустим, за год я отработаю 48 недель, тогда мой годовой доход составит сногсшибательную сумму в полмиллиона долларов. Но из них $31 000 мне придется потратить на годовую страховку от врачебной ошибки и $80 000 – на годовую аренду кабинета и места в клинике. Мне пришлось бы купить компьютеры и другую оргтехнику и нанять секретаря и медицинского ассистента или медсестру. Хирургическое отделение вычитает 19,5% на покрытие собственных накладных расходов. Потом есть пациенты, не имеющие страховки, которые не могут заплатить (15% американцев не застрахованы), и, как и многие другие доктора, я считаю, что, по возможности, мы обязаны лечить таких пациентов. Далее, даже если пациенты застрахованы, одни страховые компании платят гораздо меньше, чем другие. Исследования также показывают, что страховщики находят причины и отказываются оплачивать до 30% выставленных счетов.

Роберта Парилло – специалист по разрешению финансовых проблем у врачей. К ней обращаются врачебные коллективы или больницы, когда внезапно выясняется, что они не могут свести концы с концами («я улаживаю неурядицы» – так она мне это объяснила). Она закончила аспирантуру по американской литературе («я собиралась стать писательницей»), но, когда это не принесло успеха, начала работать с группой врачей из Коннектикута, помогая им разобраться со страховыми формами. Сейчас ей за 50, жизнь ее проходит в самолетах и гостиницах, и она по-прежнему занимается примерно тем же. Когда я с ней разговаривал, Роберта находилась в Пенсильвании, пытаясь разобраться в том, что и как пошло наперекосяк у испытывающей трудности больницы. За последние месяцы Парилло побывала в Миссисипи, чтобы помочь группе из 125 врачей, оказавшихся в долгах, в Вашингтоне, где врачи беспокоились, выживут ли они, и в Новой Англии (она не хотела говорить, точно где), в крупном анестезиологическом отделении, потерявшем 50 миллионов долларов. Она отвергла дюжину других клиентов. «Одна группа врачей, – объяснила она мне, – может вообще ничего не заработать».