Врачи. Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству - Шервин Нуланд

В сегодняшнем оптимистическом прогнозе для большинства пациентов, перенесших трансплантацию, важную роль играют два других серьезных фактора: использование стероидов и изобретение циклоспорина – вещества, получаемого из гриба, который был найден совершенно случайно, когда его первооткрыватель выкопал один экземпляр из земли в турпоходе по Норвегии. Известно, что стероиды, соединения кортизона, вырабатываются наружной частью или корой надпочечников и обладают иммуносупрессивным действием. Сами по себе они не являются достаточно эффективными для предотвращения отторжения. Однако при сочетании стероидов с азатиоприном иммунодепрессивный эффект каждого из них усиливается. Более того, при внезапном возникновении угрозы отторжения органа в течение недель или месяцев после операции кратковременное увеличение дозы стероидов часто может предотвратить катастрофу.

О том, что циклоспорин обладает иммунодепрессивными качествами, впервые стало известно в 1974 году. А с 1983 года он быстро становится основным лекарственным средством, используемым при трансплантации. В отличие от азатиоприна, он не снижает активность костного мозга и, следовательно, опасность развития сепсиса у пациентов значительно снижается. Более того, он, по-видимому, меньше подавляет иммунную реакцию, что очень важно для профилактики бактериальных и вирусных инфекций. Благодаря этому дару грибного царства снизился уровень заболеваемости сепсисом и увеличился процент выживших при всех типах трансплантации. На самом деле, не будет преувеличением сказать, что введение циклоспорина стало революцией в области безопасной иммуносупрессии, и сегодня отторгается только 10 процентов трансплантируемых почек.

Сегодня ни одно промышленно производящееся действующее вещество не имеет серьезных побочных эффектов, но циклоспорин оказался более предсказуемым, чем другие. Но дело не только в этом. Его использование позволяет снизить требуемую дозу стероидов, что, естественно, приводит к уменьшению вызываемых ими побочных эффектов. В дополнение к другим достоинствам, циклоспорин делает проверку гистосовместимости не столь важным определяющим фактором успеха.

Существуют и другие способы иммуносупрессии, такие как моноклональные антитела, антилимфоцитарный и антитимоцитарный глобулины, которые в настоящее время имеют ограничения в клиническом использовании, но обещают светлые перспективы в будущем, прежде всего потому, что они основаны на многообещающих теоретических изысканиях в различных областях науки. Вполне логично, что переливание крови подавляет иммунитет к аллотрансплантатам, хотя основной механизм по-прежнему остается загадкой. Поскольку донорская кровь сама является аллотрансплантатом и в незначительной степени обладает несовместимостью с реципиентом, возможно, что предоперационные переливания крови каким-то образом подготавливают иммунный механизм хозяина для возможного «большого трансплантата» путем увеличения количества определенных ингредиентов крови, подавляющих отторжение. Все это звучит сегодня слишком непривычно и немного трудно для понимания, поэтому вполне достаточно простого упоминания.

Трансплантация почек стала прототипом для трансплантации всех остальных органов. Доктор Томас Старзл из Университета Колорадо так верил в возможность успешной аллотрансплантации печени, что не поддался чувству разочарования, даже несмотря на смерть первых пяти пациентов в течение трех недель после операции в 1963 году. Наконец, в 1967 году была проведена успешная операция полуторагодовалой девочке со злокачественной опухолью печени. Она прожила тринадцать месяцев и умерла не из-за отторжения или сепсиса, а от рецидивирующего рака. Все восемь следующих пациентов Старзла прожили от двух до тридцати месяцев. Таким образом было доказано, что операция выполнима. Хотя ряд других центров позже начали выполнять пересадку печени, доктор Старзл, сегодня работающий в Университете Питтсбурга, продолжает оставаться мировым лидером в этой области. Печень – гораздо более сложный орган, чем почка или сердце, однако показатель выживаемости при аллотрансплантации печени составляет семьдесят пять процентов в год для детей и шестьдесят для взрослых. Тестирование на гистосовместимость не играет ключевой роли при трансплантации печени. Подходящий труп для донорства настолько трудно получить, что используют почти любую печень, которая более или менее подходит по размеру.

«Почти любую печень, которая более или менее подходит по размеру». Вдумайтесь в эти слова на мгновение. Это утверждение противоречит всему сказанному выше и любым заумным рассуждениям специалистов по трансплантации. Какая польза от экстраординарных достижений в исследованиях Медавара и Бернета? Какое значение имеет кавалькада глав этой книги, описывающих постепенное слияние науки с медициной? После всего сказанного и сделанного мы трансплантируем печень и сердца, спасая жизни в первую очередь с помощью лекарства, по счастливой случайности обнаруженного (выкопанного, выражаясь буквально) в неизвестном скандинавском грибе, лекарства, реальное воздействие которого все еще настолько неуловимо, что до сих пор не поддается нашему пониманию. Мы используем циклоспорин, потому что это работает, – возможно, позже мы сможем объяснить и это. Это одна из тех многочисленных ситуаций, когда мальчики и девочки из лаборатории должны просто поговорить со своими коллегами-клиницистами из больничных палат, вместо того чтобы указывать им в напыщенной научной манере, как выполнять их работу. Их объяснения могут на многое пролить свет в будущем, но врачи-клиницисты еще на какое-то время останутся впереди.

Из всех неуклюжих конструкций, являющихся частью витиеватых формулировок, используемых в юридических документах, кандидатом на наименее удачную является болезненная фраза «претендует на звание и представляется как», когда она используется против ремесленника или специалиста, которому предъявляется иск за неудачный результат его труда. Этими грубыми словами получателю повестки в суд сообщается, что вопреки его многолетнему профессиональному опыту он на самом деле не квалифицированный член своей гильдии, а лишь некто, претендующий на это почетное звание. Я видел, как самые уверенные в себе хирурги, образно говоря, съеживаются, говоря о своих ощущениях, когда подобная терминология выпрыгивает на них из тесно напечатанных строчек гиперболизированной прозы, сочиненной каким-то ревностным адвокатом. Тогда почему, несмотря на то, что мне так неприятно думать об этом, я поднимаю эту тему и представляю раздел этой книги, посвященный одному из величайших триумфов искусства врачевания?

Моя цель – напомнить всем нам, врачам и непосвященным, что даже сегодня, в эпоху самого глубокого и всестороннего внедрения науки в медицину в реальности всегда присутствует некоторая степень заблуждения, даже если обманывают доктора, прежде всего, самих себя. Как медики, мы, безусловно, претендуем на звание целителей и стремимся использовать в нашем деле самые современные методы, предлагаемые медицинской наукой. В большинстве случаев мы являемся именно теми, кем представляемся, но не всегда. Иногда предъявляемые в повестке обвинения абсолютно справедливы. Мы считаем себя теми, кем на самом деле не являемся. В сущности, мы не совсем ученые. Мы обнаружили эмпирическим путем, как в подобных случаях делали наши предки, знатоки гомеопатии, что лекарственное средство, названное циклоспорином, влияет на иммунную систему таким образом, что пересаженный орган от одного человека другому не отторгается. Путем проб и ошибок, почти случайно, мы наткнулись на чудо-гриб, реальные свойства которого никому не известны. Хотя исследования наших лабораторий ежедневно приближают нас к некоторому пониманию его биологии, необходимость лечить пациентов уже сегодня потребовала его использования в клинических целях до выяснения всех основных механизмов. Становятся ненужными тестирование на гистосовместимость, приобретенная толерантность и все истинно научные подходы, разработанные к этому моменту в истории медицины. Никому не пришло бы в голову ставить под сомнение, что открытие циклоспорина – это наука в действии. Но это не так. Применение этого лекарства является проявлением искусства медицины. Если препарат работает и не нарушает условия «Главное – не навреди», мы непременно должны его использовать, а позже по мере возможности представить научное обоснование. Здесь мы имеем дело с вечным конфликтом между ученым и целителем. Пока медицина остается искусством, а именно так всегда и должно быть, их спор всегда будет решаться в пользу целителя.