Врачи. Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству - Шервин Нуланд

Время от времени врачам удавалось пересадить небольшую часть тканей от одного организма к другому. Похоже, что эти эксперименты были успешными лишь в редких случаях, а в случае с человеком и вовсе единичными. Чтобы проиллюстрировать один из таких уникальных случаев, когда трансплантат якобы прижился, несмотря на все сложности, приведу историю Уинстона Черчилля, рассказанную им в его автобиографической книге «Мои ранние годы». Случилось она во время Суданской войны в 1898 году. Вот подробное описание пожертвования лоскута кожи раненому товарищу по оружию:

Благодаря героизму одного из солдат Молино был спасен из опасного сражения с дервишами. Теперь он направлялся в Англию под присмотром медсестры из госпиталя. Я решил составить ему компанию. Во время нашей с ним беседы пришел доктор, чтобы сделать перевязку. Рука была ужасным образом рассечена, и доктор решил немедленно сделать пересадку кожи. Он что-то тихо сказал сестре, и она обнажила свою руку. Они отошли в уголок, и он начал делать надрез на ее коже, чтобы снять лоскут для пересадки Молино. Бедняжка побледнела как смерть, и доктор повернулся ко мне. Это был высокий тощий ирландец. «Что ж, придется позаимствовать у вас», – заявил он. Выхода не было, и, когда я закатал рукав, он добродушно добавил: «Слыхали, наверное, как шкуру сдирают живьем? Вот сейчас мы примерно этим и займемся». После чего он принялся срезать с внутренней стороны моего предплечья клочок кожи с прилегающим к ней кусочком плоти размером с шиллинг. То, что я испытал, пока он орудовал бритвой, медленно водя ею взад-вперед, вполне можно сравнить с муками ада. Однако я выдержал все, и в руках доктора оказался прелестный лоскутик кожи с тонким слоем подкожных тканей. Эта драгоценная заплатка была пересажена на рану моего приятеля, где и находится по сей день, служа ему верой и правдой. Мне же в качестве сувенира достался шрам.

На этот забавный рассказ можно посмотреть с любой из трех возможных точек зрения: может быть, все это правда, и в таком случае он представляет собой описание одного из чрезвычайно редких примеров успешной пересадки неподготовленному реципиенту; или лоскут, который Черчилль счел успешным трансплантатом, был просто отторгнут и мумифицирован, послужив покрытием на руке счастливчика Молино, пока его кожа не затянула относительно небольшую область раны; и, наконец, всегда есть вероятность, что эта легенда – просто выдумка. Молино никогда не представлял публике собственную версию событий, как и «высокий тощий ирландец», освежевавший предплечье Черчилля. Из уважения к памяти великого человека, терзаясь сомнениями, между рациональной и снисходительной версией я выбираю вторую, поскольку в ней наилучшим образом предстает чудо, создаваемое искусством хирурга.

В результате работы нескольких исследователей девятнадцатого века постепенно выяснилось, что аутотрансплантаты (ткани одного животного), аллотрансплантаты (ткани животных одного вида) и ксенотрансплантаты (ткани животных разных видов) ведут себя совершенно по-разному при пересадке от экспериментального донора к реципиенту. В первые два десятилетия двадцатого века некоторые проницательные исследователи предполагали, что практически стопроцентное отторжение аллотрансплантатов обусловлено какими-то еще неизвестными свойствами иммунитета. Согласно их дальновидной гипотезе, трансплантаты отторгались потому, что тело реципиента было невосприимчиво к ним так же, как к любому другому инородному материалу. Но, кроме этого, невосприимчивость оказалась весьма специфичной в отношении конкретных доноров, становившихся источником чужеродных тканей. В процессе экспериментов были обнаружены некоторые явные указания на то, что каждый организм обладает особым «я», которое особое «я» реципиента воспринимает как чужого, и вызывает направленную против него иммунную реакцию. Как и при других иммунных реакциях, инородное вещество содержит вещества, называемые антигенами, которые являются специфичными только для собственного организма. Когда хозяин обнаруживает чужой антиген, он производит антагониста к нему, подобного антителу, которое борется с бактериями или вирусами. Антигены вируса вызывают у пациента выработку антител для борьбы с микробами, включающимися в процесс, в результате которого они погибнут. Точно так же антигены тканей трансплантата запускают каскад событий, которые приводят к образованию клеток-убийц, атакующих его.

Процесс отторжения трансплантата со временем стали считать подобным реакции «антитело – антиген». Проще говоря, хозяин узнает инородность пересаженной ткани и производит клетки-убийцы, которые помогают ее уничтожить. Из наблюдений нескольких исследователей из разных стран стало понятно, что каждый индивидуум обладает собственным весьма специфичным видом антигенов, таким же уникальным, как его отпечатки пальцев. Теория иммунного ответа на трансплантацию полностью подтвердилась в 1944 году, когда молодой зоолог из Оксфорда Питер Медавар разработал эксперимент, несомненно доказывающий, что повторная трансплантация от одного и того же донора приводит к ускорению реакции отторжения. После этого он провел серию блестяще продуманных опытов, которые легли в основу большей части современных исследований в области трансплантационной биологии и явлений невосприимчивости и толерантности.

Таков механизм одновременного узнавания и отторжения. Жидкости и клетки хозяина узнают антигены донора, поскольку они ему не принадлежат, и создают вещества, которые приводят к разрушению инородного трансплантата. Дальнейшие попытки пересадки только увеличивают свирепость процесса отторжения.

Как только была установлена природа невосприимчивости, начался поиск методов типирования антигенов тканей согласно тому же принципу, что и антигены разных групп крови. Аналогия между кровью и другими тканями очевидна: переливание крови – это, в конце концов, лишь вид трансплантации, но это трансплантация субстанции с большой долей основных антигенов, что делает переливание сравнительно безопасной процедурой. Однако антигены, участвующие в трансплантации органов, гораздо разнообразнее. Тем не менее их, к счастью, тоже можно разделить на те, что являются основными, и те, значение которых не так велико. Поиск основных трансплантационных антигенов начался в конце 1940-х, а к началу 1950-х годов стало возможным примитивное типирование тканей, аналогично тому, как образец крови типируется и сопоставляется с кровью потенциального реципиента.

Спустя три декады успешных исследований типирование тканей достигло такого уровня, что метод стал потенциально полезным инструментом в определении совместимости планируемого для трансплантации органа донора с организмом реципиента. Изменилось даже его название – теперь он называется «тест на гистосовместимость». Сегодня известно, что на шестой хромосоме каждой клетки нашего тела существуют особые зоны, где находятся основные антигены гистосовместимости. Эти методы были разработаны для того, чтобы установить присутствие самого сильного из антигенов гистосовместимости, или антигенов трансплантации. В зависимости от степени сходства антигенов донора и реципиента, результат тестирования классифицируется как A-, B-, C- или D-совпадение. Если бы я мог сказать, что А-совпадение означает идеальную совместимость, то эту сагу можно было бы и закончить, но это, безусловно, не так, поскольку на результат операции влияет множество других, менее сильных антигенов. В настоящее время тестирование на гистосовместимость служит важным критерием для трансплантации. Нет ничего невозможного в том, что в ходе дальнейшего развития научной медицины появится гораздо более надежный метод сопоставления реципиента с донором.