В моих руках. Захватывающие истории хирурга-онколога и его пациентов, борющихся с раком - Стивен А. Кёрли

Моя первая поездка в Италию могла превратиться в приятное развлечение и дегустацию божественной неаполитанской пиццы. Однако, как заметил Луи Пастер, «фортуна благоволит подготовленным умам». Я всегда ищу возможность сотрудничать с коллегами, ведь это может улучшить качество и продолжительность жизни больных. Результаты нашего итальянского исследования заинтересовали нескольких грантодателей, что позволило расширить скрининговую программу и на другие клиники Европы. Я не раз возвращался в G. Pascale Istituto Nazionale di Tumori (по-итальянски все названия звучат гораздо лучше) за последние 24 года. К счастью, автомобилисты теперь останавливаются на красный свет. Я планирую периодически приезжать в Неаполь, чтобы оценить накопившиеся данные. Возможность, открывшаяся мне много лет назад, до сих пор служит источником новых идей и проектов в Европе и в США.

И неаполитанская пицца стоит того, чтоб пересечь океан.

Molto bene!

Креативность: способность использовать воображение и придумывать или создавать оригинальные вещи; изобретательность.

Мне нравится простенький юмор в фильме «Возвращение Розовой Пантеры». Питер Селлерс, будучи в роли неуклюжего инспектора Клузо, заходит в гостиницу, чтобы снять комнату на ночь. Что неудивительно, ему никак не удается добиться взаимопонимания с владельцем гостиницы. После абсолютно нелогичного и абсурдного диалога инспектор замечает у двери маленькую собачку. Он спрашивает владельца гостиницы, кусается ли его собака, на что тот отвечает отрицательно. Когда Клузо наклонился, чтобы ее погладить, та, естественно, сразу же цапнула его за руку.

– Вы же сказали, что она не опасна! – обижается инспектор.

– Я сказал, что моя собака не кусается. А это – не моя собака, – без тени эмоции отвечает владелец гостиницы.

Я люблю собак. Независимо от того, как прошел мой день на работе, я лечу домой на всех парах, ведь меня там ждет целая стая песиков. Когда я захожу в дом, все четверо (я же говорил, что люблю собак!) виляют хвостами и радостно меня приветствуют. Каждая из них борется, чтобы ей первой почесали за ушком или погладили животик. Часто к моим ногам сразу кладут игрушку. Это значит, что пора идти на задний двор и играть в апорт. Собаки – очень веселые, игривые и дружелюбные создания, но надо помнить, что они могут пожевать ваши дорогие новые туфли или нагадить в доме. В переносном смысле то же можно сказать и о привычке. Человек предпочитает жить по хорошо знакомой и удобной схеме. Но в некоторых ситуациях привычка может оказаться значительным препятствием. Она может помешать творчеству и креативности. Это особенно заметно в учреждениях, где руководство придерживается устоявшихся привычек и не одобряет инициативу. В борьбе с раком такой подход может привести к быстрому поражению, особенно если не учитывать последние исследования и отрицать новые и перспективные методы лечения.

В хирургической онкологии привычка может оказаться такой же непреодолимой силой, как и в любой другой области медицины. В качестве примера можно привести статью Кевина Хьюза и соавторов, опубликованную в журнале Surgery в 1988 году. В ней было продемонстрировано, что показатели выживаемости пациентов с колоректальным раком IV стадии улучшаются, если удалить и саму опухоль, и ее печеночные метастазы[4]. Авторы сообщили, что после подобной радикальной операции примерно у трети больных в течение 5 лет не возникает рецидивов. Эта статья послужила причиной введения такого лечебного подхода в клиническую практику. Стоит подчеркнуть, что химиотерапия редко помогает таким пациентам. Если колоректальный рак метастазировал только в печень, мы можем продлить жизнь больному лишь путем хирургического удаления или разрушения опухолевых комплексов в печени.

Несмотря на свою роль в модернизации лечения колоректального рака, статья при этом сформировала у хирургов одну неприятную привычку. Авторы сообщили, что удаление четырех и более метастазов эффективно в меньшей степени. Следовательно, такую ситуацию хирурги привыкли рассматривать как противопоказание для операции. Риск самого хирургического вмешательства считался слишком высоким, а прогноз – относительно плохим.

Каждый по-своему понимает термин «относительно», но во время моей резидентуры это мнение было очень распространенным. Я видел в клинике нескольких пациентов с четырьмя или более метастазами в печени, которых можно было прооперировать, оставив при этом достаточный объем ткани печени. Тем не менее мы направляли их на химиотерапию, потому что у них было «слишком много метастазов», что по привычке считалось противопоказанием к операции.

Я думаю, что мы, практикующие хирурги, должны регулярно пересматривать свои подходы и методы, чтобы соответствовать современному положению дел. В каждом случае стоит взвесить возможные риски и оценить, можем ли мы выйти за рамки привычного, чтобы максимально безопасно помочь пациенту. Уже накопив достаточный опыт в хирургической онкологии, я внимательно перечитал статью от 1988 года. В разделе «Обсуждение» я обнаружил, что у больных с четырьмя и более метастазами в печени пятилетняя выживаемость составляла 17 %, что действительно меньше, чем 33 % во всей группе исследования. Именно эти данные стали причиной рекомендации воздержаться от хирургического лечения при наличии у пациента такого количества метастазов. Но 17 % все еще больше, чем 0 %!

После завершения резидентуры я решил, что не буду больше придерживаться сложившегося подхода. Прекрасно зная профессионализм всей своей медицинской команды, я спокойно мог выполнять хирургические вмешательства на печени, не боясь развития опасных осложнений. Я создал проспективную базу данных по гепатобилиарной хирургии и тщательно следил за всеми прооперированными пациентами. При колоректальном раке с метастазами лишь в печени я удалял опухоль радикально во всех возможных случаях, независимо от количества метастазов. Иногда я прибегал к дополнительной радиочастотной абляции, когда мелкие метастазы было проще разрушить, чем удалить.

Я всегда говорю студентам-медикам, интернам и резидентам, что все свои привычки и убеждения надо регулярно ставить под сомнение. Это может изменить жизнь пациентов к лучшему. В 2006 году наша команда опубликовала статью, в которой сообщалось о 151 пациенте с четырьмя или более метастазами колоректального рака в печени, которым мы провели радикальные операции[5]. Через 5 лет после хирургического лечения в живых осталась половина (51 %) пациентов, причем у 22 % не случился рецидив. Оставшиеся 29 % больных получали надлежащее лечение по поводу рецидива рака. Мы также установили, что показатели долгосрочной выживаемости повышались, если перед операцией пациентам проводилась активная химиотерапия.