Врачи. Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству - Шервин Нуланд

Для определения природы гуморального дисбаланса, лежащего в основе конкретной болезни, необходимо было рассматривать не только очевидные симптомы, но и искать объективные доказательства произведенного на гуморы влияния. С этой целью была разработана очень сложная модель физикального осмотра пациента, во время которого врач, умело используя свои пять чувств, определял проявления основного нарушения. Весьма увлекательно читать некоторые из историй болезни, написанных Гиппократом, с подробным описанием изменения температуры, цвета и выражения лица, характеристик дыхания, положения тела, состояния кожи, волос, ногтей, очертаний брюшной полости и других бесчисленных подробностей, которые лучшие в мире диагносты по-прежнему фиксируют в ходе консультации. Предвосхищая лабораторные исследования, которые придут на помощь врачам только две с половиной тысячи лет спустя, последователи Гиппократа пробовали на вкус кровь и мочу, а также без сомнения делали то же самое с секретами кожи, ушной серой, носовой слизью, слезами, мокротой и гноем. Они нюхали стул и делали соответствующие отметки о степени липкости пота. Ни один выделяемый телом пациента секрет не ускользал от их тщательного зоркого взгляда.

Следует подчеркнуть эмпирический характер процесса диагностики, который, как и вся гуморальная теория, опирался в основном на наблюдаемые проявления. Для медицины того времени это был революционный подход. Раньше заболевания диагностировались без учета каких бы то ни было, пусть даже широко распространенных и ярко выраженных симптомов. Полагая, что исцеление полностью зависит от вмешательства сверхъестественных сил, доктора даже не пытались выявить первоначальную причину недуга. Метод Гиппократа отличался поразительной последовательностью, поэтому, когда его ученики познакомились с новой системой и приняли ее, дальнейшее развитие медицины последовало по пути, обоснованному его базовой концепцией. Очевидно, что сама теория была сформулирована на основании ошибочной интерпретации наблюдаемых изначально событий, но в рамках определенных исходных условий она оставалась вполне рациональной и привлекательной в силу своей логичности. Помимо этого, она стимулировала визуальное обследование пациента и тем самым прокладывала дорогу научному подходу в медицине. Гиппократ стал основоположником комплексного экспериментального метода, отличительной чертой которого было тщательное фиксирование данных и выводы, производившиеся только на основе идентифицируемых проявлений. Преподавалась система Гиппократа так же, как однажды будет преподаваться научная медицина, с составлением истории болезни, с обучением практическим навыкам, с клиническими лекциями и наглядными пособиями.

Краеугольным камнем его философии было то же рациональное понимание, с которым современные врачи подходят к проблемам больных людей. При таком взгляде болезнь следует рассматривать как борьбу между природой и тем, что можно назвать причиной патологии. Роль врача заключается в том, чтобы наблюдать за этим сражением достаточно внимательно, чтобы определить благоприятный момент для вмешательства, которое в большинстве случаев должно быть минимальным, если вообще требуется. При этом необходимо помнить, что диапазон разнообразных болезней очень велик: от простуды до рака.

Последователи Гиппократа понимали, что сила, которую он называл природой, по своей сути является созидательной, конструктивной и целебной; человеческое тело само стремится вылечить себя. Только при стечении необычных обстоятельств патологические процессы могут подавить естественную склонность организма к восстановлению сбалансированного состояния здоровья. Руководящим принципом современного врача и его профессиональной деятельности остается тот же, которому доверяли греческие мудрецы. Встречающийся в различных сочинениях корпуса, наиболее четко он сформулирован в книге «Эпидемии» (I, II): «Помоги или, по крайней мере, не навреди». По причинам, которые станут очевидными в следующих главах, это фундаментальное напутствие дошло до нас в латинском переводе: Primum non nocere – прежде всего, не навреди.

Один из мыслителей нашего времени высказал ту же мысль о целительной силе природы в словах, пусть не таких громких, но не менее глубоких, несмотря на их простоту. Около пятнадцати лет назад в августовских окрестностях Йельской корпорации величайший из исследователей биологии Льюис Томас в нескольких предложениях выразил весь опыт своей и, без сомнения, моей работы в клинике. Я не помню точно его слова, но могу с легкостью воспроизвести их сейчас, так как манера его изложения отличается чудесным лиризмом и афористической точностью. Вероятно, его фраза прозвучала так же, как она написана в его эссе Your Very Good Health:

Великий секрет, известный терапевтам и их женам [а в наши дни и их мужьям тоже], но до сих пор скрытый от широкой общественности, заключается в том, что большинство вещей становятся лучше сами по себе. На самом деле, утром все кажется лучше.

Каким образом природа достигает исцеления, и чем врач может помочь ей? Заболевание приводит к тому, что один из четырех гуморов начинает доминировать над другими, и пациент не может выздороветь, пока избыточная жидкость не удалена из его организма. Чтобы справиться с этой задачей, тело использует свое «врожденное тепло», стараясь преобразовать вредный избыток гумора в такую форму, которая может быть безболезненно выведена. Этот процесс был назван пепсисом, или перевариванием, и его результатом считали образование таких широко известных выделений, как мокрота, гной, диарея, кишечные кровотечения и носовая слизь. Если переваривание проходило успешно и болезненный материал был надлежащим образом выведен, пациент выздоравливал; если нет, он умирал. Выделение конечного продукта могло быть быстрым и обильным. В подобном случае говорили о наступлении кризиса. Если все происходило постепенно, процесс называли лизисом. По сути, это война между болезнью и внутренними защитными силами пациента. Греческий врач не обладал обширными фармацевтическими или физическими ресурсами, чтобы помочь природе сделать ее работу. Изучая различные выделения тела, он искал свидетельства переваривания и внимательно наблюдал за признаками лизиса, кризиса или приближающейся смерти. Согласно самой главной доктрине медицинской концепции Гиппократа, основной задачей врача было достичь мастерства в искусстве прогнозирования дальнейшего течения заболевания. Учитывая условия, в которых целителям приходилось работать в те времена, такой навык был весьма полезен. В обществе, где не предусматривалось ни лицензирования, ни другого определенного способа доказать свою квалификацию, опытному врачу был нужен какой-нибудь способ выделиться среди других претендующих на звание целителя. В те дни большинство врачей проводили свою жизнь в разъездах, путешествуя с места на место и предлагая свои услуги так же, как странствующие мастеровые. Если в каком-то поселении дела шли хорошо, доктор мог задержаться там до тех пор, пока потребность в его заботах не шла на убыль. В такой ситуации необходимо было быстро завоевывать репутацию, чтобы пациенты знали, что будут иметь дело с хорошо обученным мастером искусства исцеления. А какой способ для этой цели может быть лучше, чем составление точного прогноза?

В школе Гиппократа самым важным предметом считалось изучение течения и проявлений заболевания. Уровень развития науки позволял Гиппократу достигнуть экспертного знания эволюции клинических синдромов. Он понимал, что некоторые симптомы часто объединяются в конкретные группы и определенные стадии болезни предсказуемо наступают вслед за вызывающими их состояниями. Несомненно, что Гиппократ обладал достаточными знаниями для составления прогноза и был полон энтузиазма в оказании помощи больным людям. Сегодня хорошо известно, что врач, уверенный в своем мастерстве, оказывает этим услугу не только самому себе, но и пациенту. Нет никакого божественного откровения в том, что доверие пациента к врачу является одним из кардинальных факторов в искусстве исцеления. Говоря словами нашего древнего автора: