Врачи. Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству - Шервин Нуланд

Можно ли описать лучше препятствия, с которыми сталкиваются те, кто посвящает себя целительству? Любой, кто когда-либо пытался стать врачом, знает, что для достижения мастерства в этой профессии требуется слишком много времени и труда. Но все ли врачи сознают, как мало появляется возможностей для изучения людей и их болезней – достаточно тщательного, чтобы внести по-настоящему весомый вклад в копилку человеческих знаний в этой области? Мы часто говорим о ценности опыта, но всем нам приходилось быть свидетелями тому, как могут вводить в заблуждение чьи-то истории из жизни, даже если рассматривать их со всей клинической объективностью, которой может обладать зрелый врач. Примечательно, что проводимые многими врачами подсчет и оценка различных клинических случаев, которые мы награждаем такими пафосными названиями, как биометрия и статистика, также являются иллюзорными. Если бы дело обстояло иначе, то полученные количественные данные всегда совпадали бы, но в реальности этого часто не происходит. Полагаемся ли мы на память, данные или интерпретацию, очевидно, что опыт слишком часто не ведет нас к истине.

И, наконец, о суждении. Мы стараемся научить наших учеников формированию собственной точки зрения, но возникает вопрос, понимаем ли мы сами суть этого процесса. Имея тридцатилетний опыт работы в медицине, я даже не знаю, как определить значение этого слова, и, более того, я не готов признать, что оно возникает в моей голове у постели больного. Я стараюсь делать то, что представляется мне правильным, но иногда курс, который кажется полезным для конкретного пациента сегодня, совершенно не совпадает с тем, что вчера я счел необходимым провести кому-то с точно такой же проблемой. Если даже статистика дает неоднозначные ответы, насколько более неточным должно быть суждение? Будь оно абсолютно непогрешимым, врачи и тогда не пришли бы к единому мнению. Как и сведения статистики, суждение одного специалиста часто противоречит мнению другого; и как в статистике нет согласования между данными, так и в медицине нет гарантии, что тот или другой курс приведет к успешному результату. Таким образом, в первом афоризме Гиппократа выкристаллизована основная проблема: суждению трудно научиться, его сложно применять и даже распознается оно с трудом; в медицине мало в чем можно быть уверенным – древние совершенно справедливо называли ее искусством.

Для практикующего систему Гиппократа врача фундаментальным принципом его искусства была теория о том, что природа всегда стремится поддерживать устойчивое состояние, постоянно корректируя и приспосабливая различные системы организма для сохранения баланса между ними. Пока существует этот баланс, мы здоровы. Под воздействием любого из многообразных факторов равновесие может быть нарушено, в результате чего одна из систем начинает доминировать. Когда это происходит, развивается болезнь. Вид заболевания зависит, прежде всего, от того, какая из составляющих преобладает. Задача врача заключается в том, чтобы помочь природе восстановить баланс. Поскольку каждое заболевание имеет свои определенные признаки, врач должен быть подкован в знаниях достаточно, чтобы предсказать последовательность развития событий и понимать, есть ли необходимость применять лечение, которое поможет природе сделать ее работу, и если есть, то когда именно.

Концепция баланса сил природы была впервые предложена не Гиппократом. Задолго до его появления некоторые целители считали, что болезни вызывают дисбаланс между четырьмя жидкостями – кровью, желтой желчью, черной желчью и слизью. Согласно их теории, эти основные жидкости постоянно обновляются благодаря поступающей в организм пище. Предполагалось, что кровь образуется в сердце, желтая желчь – в печени, черная желчь – в селезенке, а слизь – в головном мозге.

Эта теория была в значительной мере привлекательной для греческих медиков, так как удовлетворяла требованию объективности в их системе, в том смысле, что эти жидкости можно было увидеть при некоторых обстоятельствах и никаких сомнений в их существовании возникнуть не могло. Они были вполне реальными веществами. Только черную желчь обнаружить было нелегко, но считалось, что она присутствует в черном стуле при желудочно-кишечном кровотечении или в похожей на кофейную гущу рвоте, которая часто наблюдается в разнообразных клинических условиях.

Греки думали, что гуморы (жидкости) перемещаются и смешиваются в организме благодаря движущей силе «врожденного тепла», что является формой энергии, генерируемой сердцем, которая, в свою очередь, вырабатывается из съеденной пищи и имеет тенденцию поддерживать баланс «соков». Таким образом, «врожденное тепло» представляет собой основной компонент человеческого тела. Оно считалось частью целительной силы природы, действующей для поддержания и восстановления равновесия в случае его нарушения.

Гуморы имели непосредственное отношение к четырем «элементам» – огню, воздуху, земле и воде, а, следовательно, соответствовали четырем «качествам» – теплому, сухому, холодному и влажному. Таким образом, кровь представляла собой теплую и влажную характеристики, желтая желчь – теплую и сухую, черная желчь – холодную и сухую, а слизь – холодную и влажную. Из-за воздействия этих свойств на организм состояние равновесия зависит от времени года. Нетрудно было заметить, что количество слизи, холодного и влажного гумора, увеличивается зимой. Поскольку весна в Греции влажная и теплая, считалось, что это должно приводить к увеличению количества крови. Желтая желчь преобладает сухим теплым летом, а во время холодной и сухой осени доминирует черная желчь. В описаниях болезней Гиппократа часто встречаются рвота желчью, дизентерия, носовые кровотечения, катар, желтуха и разного типа лихорадки, при этом каждый из симптомов можно соотнести с одним или несколькими гуморами и сезоном, в котором он доминировал. Особенно заметно эта зависимость выражена у тех инфекционных заболеваний, которые наиболее широко распространяются в определенные периоды года. Таким образом, здоровье человека связано не только с гуморами внутри его организма, но и со всей огромной вселенной, частью которой он является.

Есть и другие аспекты этой теории. Естественные сезонные изменения в гуморах отслеживались плохо, если наблюдались некоторые аномальные отклонения в характеристике каких-то сезонов в разные годы. Более того, жители определенных районов имели предрасположенность к конкретным заболеваниям в зависимости от преобладающих в тех местах ветров, источников воды, высоты солнца над горизонтом и даже такие нюансов, как направление, в котором был сориентирован населенный пункт, в котором они жили. Нетрудно понять, что заметные быстрые колебания температуры и влажности считались особенно опасными для здоровья из-за резких изменений в гуморальном балансе, к которым они приводили. Очевидно, что употребление разнообразных пищевых продуктов в разных объемах также имеет значительное влияние на количество любого конкретного гумора.

Существовало много других факторов, которые врачи, практикующие систему Гиппократа, должны были принимать во внимание, чтобы выяснить причину любой болезни и помочь природе в восстановлении баланса. Не последним из них было изначальное состояние пациента, поскольку основные показатели гуморальной среды оказывают влияние на личность и характер. Наши старания в описании разных видов человеческого темперамента, таких как сангвиник, меланхолик, холерик и флегматик, обогатили наш язык и литературу.