Семь возрастов смерти. Путешествие судмедэксперта по жизни - Ричард Шеперд

артерию вдоль, но это рискованный метод. Запросто можно сместить закупоривающий ее тромб с места. Поэтому теперь мы режем сосуды поперек на отрезки длиной два, а то и один миллиметр. Из трех главных коронарных артерий чаще всего происходит закупорка левой нисходящей, и я стал аккуратно прощупывать и обрезать ее у Далси. Я начал у аорты, постепенно спускаясь вдоль артерии. С каждым разрезом я слышал легкий треск, который у меня ассоциируется с хлопьями для завтрака.

Когда бляшка только образуется — подозреваю, у Далси этот процесс начался многие годы назад, — она оседает прямо под внутренним слоем клеток, где и остается. Может, и на всю жизнь, но чаще всего до тех пор, пока бляшка не начнет разрастаться. Иногда они образуются лишь местами. Артерия запросто может быть полностью чистой, с закупоркой в одном-единственном месте, хотя даже это чревато смертью: любой узкий участок артерии становится ее слабым звеном. Этот суженный участок зачастую образуется там, где поток крови становится турбулентным, и на стенку артерии оказывается дополнительная нагрузка — подобно тому, как в месте слияния двух рек на воде образуется рябь, а берега размываются.

Большая аорта изгибается вверх и назад над сердцем и главным бронхом левого легкого. Затем она огибает переднюю часть позвоночника и уходит вверх, разветвляясь на малые артерии, снабжающие кровью органы брюшной полости. Первые бляшки, формирующиеся в начале зрелости — и самые крупные в старости, — можно встретить там, где эти малые артерии отходят от аорты. Внизу позвоночника, где аорта разделяется надвое, образуя подвздошные артерии, уходящие вдоль каждой ноги, расположен еще один излюбленный бляшками участок. Артериальная система бедра настолько сложная, что турбулентность тут повсюду: бляшки здесь можно найти во многих местах.

Таким образом, основными участками формирования бляшек выступают аорта и отходящие от нее сосуды, которые снабжают кровью кишечник, почки, ноги, сердце и мозг. Я редко встречаю их где-то еще — в руках, например, сосуды обычно чистые. В венах бляшки и вовсе не образуются, предположительно из-за значительно более низкого давления.

По мере увеличения бляшек они иногда проникают в средний слой артериальной стенки, повреждая его. Этот слой состоит из эластичной ткани и волокон гладкой мускулатуры и играет важнейшую роль. Будучи подвержен постоянным перепадам давления в такт сердечному ритму, этот слой артериальной стенки может быть сильно ослаблен холестериновыми бляшками. Когда такое случается, он больше не возвращается к своим нормальным размеру и форме после каждого удара сердца. Натяжение сохраняется, и артерия расширяется, словно воздушные шары-колбаски, из которых крутят всяких собачек. И подобно воздушному шару, если артерию надуть слишком сильно, она может лопнуть. Когда это происходит, кровь устремляется в брюшную полость, что зачастую приводит к стремительной смерти.

Чаще же всего бляшки все-таки накапливаются на внутренней стенке артерии. Внутренняя оболочка, удерживающая их, начинает выпячиваться, тем самым сужая просвет сосуда, по которому течет кровь. Так начинается болезнь — поначалу, правда, бессимптомно. Проблема никак не дает о себе знать. Позже может возникнуть усиленная одышка при подъеме в гору, или же неприятная тянущая боль в груди из-за стенокардии, либо же спазмы в ногах, или приступы головокружения. Держу пари, Далси были хорошо знакомы некоторые из этих симптомов. Нам известно, что у нее была стенокардия, которую она приняла за изжогу. А затем и вовсе решила закрыть на проблему глаза.

Поскольку бляшки все больше сужают просвет артерии и крови приходится протискиваться через все более узкий проход, турбулентность усиливается. Нагрузка на тончайшую внутреннюю оболочку артерии все возрастает, и, если эта оболочка потом рвется, бляшки, которые она прикрывала, высвобождаются в кровь.

Происходят две вещи.

Во-первых, комки жировой каши со свистом уносятся в кровоток, наверняка по пути закупоривая крошечные артерии, тем самым лишая доступа кислорода органы, которые они снабжают кровью. Во-вторых, из-за повреждения внутренней оболочки обнажается более плотная часть бляшек. Организм сразу же выражает презрение к виду обнаженного слоя бляшки, и содержащиеся в крови тромбоциты липнут к ней, пытаясь заделать образовавшуюся прореху. Прилипая, тромбоциты выделяют вещества, провоцирующие в организме самый бурный и эффективный каскад свертывания крови. В результате образуются слои свернувшейся крови, выступающие в роли заплатки.

Эта чрезвычайно эффективная система свертывания крови работает с огромным энтузиазмом. Настолько, что может свернуть ее больше, чем нужно. Конечно, это не проблема, если вы порезали палец, но внутри небольшой артерии это становится настоящей катастрофой. Таким образом, пытаясь решить одну проблему, свернувшаяся кровь может привести к новой, куда более серьезной. Кровяной сгусток может вызывать закупорку артерии прямо здесь или же дальше по течению, если его унесет кровью.

Такая закупорка сосудов, если окажется достаточно серьезной, может в итоге привести к смерти настолько большого участка сердечной мышцы, что сердце перестает эффективно работать или нарушается его ритм, а то и вовсе останавливается.

Примерно в сантиметре от аорты у Далси я нащупал пальцами уплотнение — словно маленькая змейка проглотила крысу. Вот и бляшка. Разрезав артерию, я обнаружил, что она лишилась наружного слоя и образовался кровяной сгусток. Этот сгусток полностью закупорил артерию, словно пробка. Он был блестящий, насыщенного ржаво-красного цвета. На вид и на ощупь — большой комок джема, причем настолько плотный, что я выдавил его из артерии, будто зубную пасту из тюбика.

Осмотрев остальные две коронарные артерии, я понял, что это был самый проблемный участок во всех трех очень больных сосудах. Если бы Далси пошла к врачу с жалобами на изжогу, обычная ЭКГ сразу же показала бы наличие проблемы в ее коронарных сосудах, и кардиолог, возможно, принял бы решение поставить в них металлические стенты, чтобы расширить просвет. Или же хирург мог и вовсе решить провести шунтирование.

Но неужели такие большие бляшки — смертный приговор? Как и в случае с Дэвидом Келли, а также очень многими другими людьми, прошедшими через меня, мы не в силах ничего предполагать. Почти у каждого жителя Запада старше пятидесяти — а возможно, и старше сорока — на стенках артерий в той или иной степени есть атеросклеротические отложения. Они могут быть небольшими, но их меньшинство. И действительно, атеросклероз[49] представляется настолько повсеместной проблемой, что в тех редких случаях, когда обнаруживаю у погибшего чистые артерии, я сразу же начинаю искать злокачественную опухоль. Рак и ишемическая болезнь сердца словно взаимно исключают друг друга. Возможно, этому есть какое-то генетическое объяснение. Или же все дело в том, что некоторые опухоли обладают таким активным обменом веществ, что расщепляют весь попадающийся им под руку жир.

Между тем атеросклероз коронарных артерий не всегда приводит к смерти, и