Не навреди. Истории о жизни, смерти и нейрохирургии - Генри Марш

Я объяснил, что опухоль почти наверняка доброкачественная, но что для ее удаления понадобится операция. Слегка виноватым тоном я добавил, что операция повлечет за собой определенный риск. Затем я с обнадеживающей интонацией заверил молодого человека и его родителей, что вероятность паралича правой половины тела (как при инсульте) и возможной утраты речи «не превышает пяти процентов». Звучало бы совсем иначе, скажи я «целых пять процентов» соответствующим мрачным голосом.

– Любая операция сопряжена с риском, – заметил отец пациента, как делает почти каждый на данном этапе разговора.

Я согласился, но подчеркнул, что некоторые риски куда серьезнее остальных: проблема с нейрохирургией в том, что последствия даже крошечного сбоя могут быть катастрофическими. Если операция выходит из-под контроля, то для пациента это означает трагедию на все сто процентов, хотя для меня она вписывается в рамки тех же пяти процентов.

Они молча кивнули в ответ. Затем я объяснил, что потенциальные опасности, связанные с операцией, намного меньше риска, связанного с отсутствием хирургического вмешательства, так как опухоль может продолжить рост, а в конечном счете даже доброкачественные опухоли, достигнув определенного размера, оказываются смертельными, ведь череп – закрытая коробка и свободного пространства у нас в голове очень мало.

Мы обсудили ряд практических вопросов, касающихся операции, и я отвел посетителей в кабинет Гейл.

Следующей я принял мать-одиночку с болями в спине. Она перенесла две неудачные операции на позвоночнике, проведенные в частной больнице. Широко распространен термин «синдром оперированного позвоночника», который употребляют по отношению к людям, страдающим от болей в спине и перенесшим операцию на позвоночнике, которая в итоге оказалась бесполезной (или, что бывает во многих случаях, лишь усугубила боль).

На лице этой худенькой женщины застыло обеспокоенное выражение, свойственное людям, терзаемым постоянными болями и пребывающим в глубоком отчаянии. Я уже давно научился не проводить различий между реальными и психологическими болями (хотя некоторые врачи, относящиеся к пациентам свысока, делают так по-прежнему). Любая боль рождается в мозгу, и единственное, помимо интенсивности, чем отличаются друг от друга разные виды боли, – это оптимальный способ их лечения. А вернее, если говорить о моих амбулаторных пациентах, вопрос в том, способна ли операция избавить их от боли или нет. Подозреваю, оптимальным вариантом лечения для большинства из них была бы психологическая помощь, но я не в состоянии предоставлять ее, ведя прием в загруженном амбулаторном отделении. Впрочем, с людьми, которых мучают боли в спине, я порой беседую гораздо дольше, чем с теми, у кого опухоль мозга.

Стоило нам начать разговор, как пациентка расплакалась.

– Мне больно, как никогда, – сказала она, а ее пожилая мать, сидевшая рядом, взволнованно закивала, словно подтверждая слова дочери. – Я больше так не могу.

Я задал стандартные вопросы, касающиеся боли (этот список выучиваешь еще студентом), – вопросы о том, когда она начала беспокоить, отдает ли она в ноги, каков ее характер и так далее. Со временем набираешься опыта и зачастую можешь предсказать ответы пациента, просто взглянув на него. Едва увидев заплаканное, сердитое лицо пациентки, которая театрально хромала, пока шла за мной по коридору, я сразу понял, что не смогу ей помочь. Изучив снимки ее позвоночника, я обнаружил, что места для нервов более чем достаточно, но также увидел следы «раскопок» и грубо выполненные опорные металлические «леса» – свидетельства работы моих коллег из другой больницы.

Из того, что операция не принесла желаемого результата, можно сделать два диаметрально противоположных вывода: первый заключается в том, что она не была выполнена должным образом и ее следует повторить, а второй – что хирургическое вмешательство в принципе не способно помочь. Я объяснил все это пациентке и сказал, что не думаю, будто еще одна операция избавит ее от болей.

– Но я больше так не могу, – сказала она гневно. – Я не в состоянии ходить за покупками, не могу присматривать за детьми.

По лицу женщины вновь покатились слезы.

– Все это приходится делать мне, – добавила ее мать.

Если я уверен, что в данном случае ничем не смогу помочь, то мне ничего не остается, кроме как молча сидеть, стараясь не смотреть в окно: на больничную парковку, на дорогу, на кладбище по другую ее сторону, – пока пациент изливает свое несчастье, и ждать, когда он закончит. Потом нужно подобрать сочувственные слова, чтобы подвести черту под безнадежным разговором. И в самом конце я предлагаю, чтобы лечащий врач направил пациента в клинику лечения боли, где, возможно, ему хоть как-то помогут.

– Здоровью вашего позвоночника ничего не угрожает, – говорю я обычно, следя за тем, чтобы не упомянуть, что позвоночник на снимке в целом выглядит нормально (и это отнюдь не редкость). Я рассказываю о том, как важно выполнять упражнения, а иногда советую похудеть, но подобные рекомендации редко принимаются на ура. Сегодня в отличие от прежних дней я ни в коем случае не осуждаю этих несчастных людей. Вместо этого я признаю неудачу, а порой и осуждаю хирурга, который взялся оперировать такого пациента, особенно если это было сделано – а чаще всего именно так и бывает – за деньги.

* * *

Затем настал черед женщины за пятьдесят, у которой один из моих коллег, давно уже вышедший на пенсию, двадцатью годами ранее удалил крупную опухоль мозга. Жизнь пациентки была спасена, но с тех пор ее мучала хроническая боль в лице. Ни один из опробованных методов лечения не помог. Боль стала следствием разрыва чувствительного нерва, отвечавшего за одну сторону лица, в процессе операции. Этой проблемы порой не избежать – в таких ситуациях хирурги используют слово «пожертвовать». В результате у пациентов развивается сильное онемение соответствующей стороны лица – весьма неприятное явление, хотя большинство людей к нему постепенно привыкают. В редких случаях, однако, этого не происходит и пациенты почти сходят с ума от ощущения, латинское название которого – anaesthesia dolorosa («причиняющая боль потеря чувствительности») – отражает парадоксальную природу данной проблемы.

Пациентка говорила бесконечно долго: она описывала многочисленные безуспешные способы лечения и препараты, перепробованные за все эти годы, а заодно жаловалась на «бесполезных» врачей.

– Вам следует перерезать нерв, доктор, – сказала она. – Я больше не могу так жить.

Я попытался объяснить, что проблема как раз и возникла из-за перерезанного нерва, рассказал о фантомных болях, когда человек с ампутированной конечностью страдает от невыносимых болей в руке или ноге, которых больше не существует для внешнего мира, но которые, очевидно, продолжают существовать в виде набора импульсов в мозгу больного. Я попытался объяснить пациентке, что боль у нее в мозгу, а не в лице. Однако, судя по выражению ее лица, она скорее всего подумала, что я отказываюсь рассматривать ее боль всерьез и считаю надуманной. Она покинула кабинет не менее разгневанной и недовольной, чем в самом начале визита.