Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний - Хайдер Варрайч

Будущее кардиологических процедур вызывает беспокойство не столько из-за самих технологий, сколько из-за того, какие силы стоят за этими технологиями. Во времена, когда медицина была надомным промыслом, кардиологическое оборудование в основном разрабатывали и совершенствовали те же врачи, которые сами и лечили больных. Все их действия имели последствия – порой хорошие, порой плохие, но врачи сами отвечали за все, что делают с пациентом. А многие их тех, кто сейчас стоит во главе корпораций, контролирующих индустрию медицинского оборудования, чувствуют бóльшую ответственность перед своими акционерами, нежели перед пациентами, для которых производят свой товар. Эти компании обладают многомиллиардными платформами не только для того, чтобы разрабатывать оборудование, но и для того, чтобы продвигать свои интересы, рекламировать свою продукцию пациентам и врачам и влиять на политику органов здравоохранения. Эта индустрия так мощна, что спонсирует почти все образовательные мероприятия, в которых принимают участие будущие интервенционные кардиологи.

Отчасти привлекательность кардиологических приспособлений в том, что это сплошь блестящие, осязаемые, наглядные и соблазнительные штуки. Они обещают мгновенное решение проблемы. Уговаривать пациента принимать статины далеко не так соблазнительно. И убеждать его бросить курить и пройти кардиологическую реабилитацию и курс лечебной физкультуры, а еще помогать ему попасть в программу финансовой поддержки, чтобы он смог оплатить свое лечение, тоже не так здорово. Именно поэтому, когда по телевизору показывают сериалы про врачей, ничего подобного вы в них не увидите.

В будущем нам по-прежнему придется наблюдать борьбу, начало которой было положено в тот самый момент, когда медицинские разработки ушли из университетов в сферу бизнеса. Одна сторона в этом противостоянии призывает относиться к новшествам сдержанно, с долей скептицизма, другая – сулит инновации и движение вперед. Скептики критикуют тех ученых, которые присоединились ко второму лагерю, за участие в финансовом конфликте интересов и обвиняют их в том, что индустрия для них важнее пациентов. Индустрия, в свою очередь, ввела другой термин – «интеллектуальный» конфликт интересов. И фармацевтическая индустрия даже добилась исключения ряда выдающихся исследователей из консультативных групп Управления по контролю пищевых продуктов и лекарств, потому что те ранее высказали сомнения в том, что некоторые изделия прошли адекватную оценку[322].

Силы, которые стремятся пропихнуть новые лекарства и оборудование любыми способами, утверждают, что законы США, за исполнение которых отвечает FDA, препятствуют инновациям. Они часто ссылаются на Европу, где путь к признанию новой разработки был раньше гораздо менее тернистым. Только при этом они не упоминают, сколько опасных новшеств европейские пациенты опробовали на себе из-за таких нестрогих стандартов. Среди этих разработок были и вызывающие рак грудные импланты, и взрывающиеся в желудке баллоны для похудения, и множество бесполезных и вредных кардиологических приспособлений вроде биорезорбируемых стентов. И теперь Европа, уже столько раз обжегшись, пошла на попятную и сделала свои правила сертифицирования новых разработок гораздо более строгими, чем в США.

В общем, в будущем нас, безусловно, ждут новые и новые технологии, некоторые из которых помогут стесать еще какие-то грани сердечно-сосудистых заболеваний, а большинство плюхнутся на землю, так толком и не взлетев, или даже причинят вред кому-то из пациентов, – и все они будут появляться на фоне войны на истощение между индустрией медицинского оборудования и лекарств с их проплаченными и не проплаченными сторонниками и теми, кто будет требовать замедлить темп, провести надлежащий процесс тестирования и доказать реальную пользу разработки, а не превращать пациентов в подопытных кроликов. И можно с уверенностью сказать, что все это приведет к растущему разобщению среды, поскольку ученых будут все сильнее стравливать друг с другом в социальных сетях.

Величайшая ошибка – считать непоколебимо верным то, что сейчас признается как факт. В эпоху Возрождения наука смогла отделиться от теологии потому, что предложила людям альтернативу слепой вере. Если религия требует, чтобы вы продемонстрировали свою веру до того, как будете приняты в клуб и получите все сопутствующие привилегии, наука ни о чем подобном не просила – более того, самой своей целью она ставила оспаривание статус-кво. Но теперь, несколько столетий спустя, медицинская наука, кажется, приобрела многие характерные черты той деспотической теологии, из тисков которой она когда-то стремилась вырваться.

Один из главных догматов веры современной медицины – эта, как было бы уместно сказать, «сантехническая гипотеза» – заключается в убежденности в том, что боль в груди возникает из-за атеросклеротической окклюзии сосудов, которая проявляется в виде ишемии на стресс-тестах и лечится путем установки стентов, раскрывающих просвет сосуда. Хотя эта гипотеза, вероятно, справедлива в отношении инфаркта миокарда, нет никакого убедительного основания для того, чтобы по-прежнему упорно следовать этому принципу веры, когда дело касается пациентов со стабильной стенокардией.

Люди верят в сантехническую гипотезу потому, что она «биологически правдоподобна»: с чего бы нам не верить в то, что атеросклеротическая бляшка, сужающая просвет артерии, вызывает боль в груди, если у стольких пациентов с болью в груди артерии поражены атеросклерозом? Эта биологическая правдоподобность, однако, служит в современной медицине своеобразным призывом к молитве – как только прозвучат эти заветные слова, и истинно верующие, и те, кто несколько разочаровался в своей религии, должны вспомнить священные тексты, которые читали в медицинских вузах. Мы слишком часто всецело полагаемся на то, к чему нас призывает биологическая правдоподобность. Возьмем, к примеру, аббревиатуру, которую знают наизусть все американские студенты-медики: MONA. Эти четыре буквы, обозначающие морфин, кислород, нитраты и аспирин (morphine, oxygen, nitrates, aspirin), была придумана для того, чтобы помочь бестолковым и растерянным врачам и медсестрам вспомнить те основные средства, которые необходимы пациенту с инфарктом миокарда.

Со временем, однако, свидетельств в пользу последних двух набралось больше, а вот по поводу морфина и кислорода возникли возражения[323],[324]. Морфин мешает всасыванию лекарств, которые не дают тромбоцитам формировать сгустки, – и это может лишь ухудшить состояние пациента. И лишний кислород – особенно в тех случаях, когда уровень кислорода у пациента нормальный, а он нормальный у большинства людей с инфарктом, – тоже повышает вероятность гибели. Однако студентов по-прежнему учат аббревиатуре MONA – не только потому, что использование морфина и кислорода в случае инфаркта кажется логичным, но и потому, что от старых привычек слишком трудно избавляться.