Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний - Хайдер Варрайч

Почему же так многие пациенты чувствовали себя лучше после того, как им в артерии установили стенты? «Это исцеление верой, – говорит Фрэнсис и добавляет: – Около 70–80 % успеха коронарного вмешательства обеспечивает то, что пациенту говорят: “Артерия у вас теперь в порядке, а если возникнет какая-то боль, то это ерунда, не надо обращать на нее внимание”».

На Фрэнсиса обрушилась такая волна негатива со стороны кардиологического сообщества, вызванная глубоко засевшим убеждением в том, что всем, кто страдает от боли в груди, нужно ставить стенты, и полной интеллектуальной и финансовой зависимостью от этой гипотезы, что он завел аккаунт на Twitter только для того, чтобы давать отпор злопыхателям. И вместо того, чтобы просто защищаться, он стал едко критиковать тех, кто отрицал значение его исследования. «Мне было стыдно за общий интеллектуальный уровень критики ORBITA, – говорит Фрэнсис. – Мы готовились к обоснованной критике, но таковой мы не получили».

Интересно, что, когда эксперимент закончился и пациентам сказали, кому поставили стент, а кому нет, 85 % снова легли в больницу, чтобы все-таки установить стенты. Что заставило пациентов пойти на эту процедуру, если чувствовали они себя так же, как те, кому стенты установили? «Страх упустить такую возможность», – говорит Фрэнсис, и этот страх проходит после процедуры, потому что теперь «они знают, что у них стоит стент, а значит, все будет хорошо».

Хотя многие кардиологи по-прежнему убеждены в том, что есть смысл и дальше устанавливать стенты пациентам со стабильной стенокардией, некоторые все же изменили свое мнение под влиянием данных Фрэнсиса. Спенсер Кинг, один из отцов-основателей коронарной интервенции, из их числа. «Меня не радует этот всплеск вмешательств при основании стабильной стенокардии, – сказал он мне по телефону. – Я давно считаю, что постепенно все начнут понимать, что мы никак не меняем прогноз этих пациентов, и люди станут относиться к интервенции более здраво».

Та сила, с которой мы цепляемся за идею установки стентов при стабильной боли в груди, проистекает из силы метафоры. Мы не потерпим засор в туалете – а тут речь идет о нашем сердце, о нашей жизни! Но на противоположной чаше весов лежит не только дороговизна стентов, но и то, что, хотя со временем процедура стала безопаснее, при ней все равно существует риск почечной недостаточности, кровотечения (особенно когда катетер вводится через пах, а не через запястье), инсульта и смерти, которая тоже до сих пор возможна, пусть даже всего лишь у 1 % пациентов[319].

Стенты – блестящие свидетельства того, какой путь мы проделали в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. И хотя в их сверкающей броне есть слабые места, они, как айфоны с макбуками, с каждым поколением становятся все меньше и умнее, а люди, которые их устанавливают, учатся делать это все лучше. По мере того, как наш арсенал стентов становился все внушительнее, ученые разработали стент, в существование которого вообще трудно поверить, – стент, который исчезает. Проблема со стентами состояла в том, что у очень многих пациентов атеросклеротические поражения возникали в сосудах все снова и снова и с годами им приходилось устанавливать десятки стентов, многие из которых ставились вообще один поверх другого. И тогда возникла мысль: «А что, если бы стент мог открыть просвет коронарной артерии, а потом, со временем, просто испариться?» То, что в существование каких-то вещей «трудно поверить», ученых никогда не останавливало – и история биорезорбируемых стентов служит важным уроком для интервенционной кардиологии на будущее.

У индустрии кардиологического оборудования есть все необходимое, чтобы продолжать движение вперед: умные доктора, страдающие пациенты и множество изобретателей и предпринимателей, готовых и дальше раздвигать границы возможного. И при всем при том казалось, что одна из самых революционных разработок последних лет скорее сошла со страниц научно-фантастического романа, а не была создана в реальной жизни – это стент, который растворяется через три года. Такие биорезорбируемые стенты давали надежду на то, что нам удастся избавиться от характерных отрицательных последствий установки стентов: зачастую стенты вызывают иммунный ответ в организме, что со временем приводит к их постепенному сужению и в редких случаях формированию тромба, который вызывает инфаркт миокарда. Чтобы предотвратить образование тромбов, так называемый тромбоз стентов, пациенты вынуждены неукоснительно принимать разжижающие кровь препараты вплоть до года после установки современных стентов. Были и другие возможные преимущества: в частности, некоторые полагали, что новые стенты позволят артерии пульсировать и гнуться естественным образом, смогут, вероятно, снизить вероятность новых окклюзий, которые возникают при постоянных металлических стентах, и не будут мешать проведению других вмешательств, если таковые понадобятся пациенту в будущем. И потому, когда в июле 2016 г. Управление по контролю пищевых продуктов и лекарств (FDA) одобрило применение в США первых биорезорбируемых стентов, многие члены медицинского сообщества отреагировали на эту новость «как на технический прорыв примерно такого же значения, что и первая высадка на Луну»[320]. Пациенты стали обращаться в клиники с требованием поставить им новые стенты. Казалось, что у биорезорбируемых стентов были одни только преимущества и никаких недостатков.

Однако эйфория была недолгой: более длительные исследования показали, что новые биорезорбируемые стенты на самом деле хуже старых, поскольку вызывают более активное формирование тромбов, провоцирующих сердечный приступ[321]. Как выяснилось, эти растворяющиеся стенты растворялись как раз за счет того, что превращались в тромбы. И хотя некоторые упорные кардиологи продолжали публично защищать эту разработку, производители полностью прекратили изготовление биорезорбируемых стентов – и те реально рассеялись как дым.

История с биорезорбируемыми стентами – хороший урок для мира биомедицины и для пациентов, которым требуются биомедицинские продукты. Хотя многие с нетерпением ждут появления новой революционной технологии, некоторые видят будущее кардиологических процедур иначе. «Самое лучшее время для интервенционной кардиологии настанет тогда, – говорит Спенсер Кинг, буквально вырастивший это направление кардиологии как собственного ребенка, – когда в ней отпадет необходимость благодаря качественной медикаментозной терапии».

Как же быть с теми, кто живет со стабильной болью в груди? По мнению Дэррила Фрэнсиса, кардиолога и исследователя, который провел эксперимент ORBITA, было бы лучше, если бы вместо того, чтобы пытаться постепенно улучшить процедуру для больных со стабильной стенокардией, научное сообщество сфокусировалось, как ему кажется, на реальном значении этой процедуры. «Главная цель установки стентов – дать [врачам] возможность обеспечить им [пациентам] эффект плацебо, не обманывая их при этом, – сказал мне Фрэнсис. – А на самом деле нужно думать о том, какого цвета одежду нам лучше носить, в какой степени увеличения показывать пациентам картинки, какие использовать слова, чтобы внушить им уверенность». Порой, когда я общаюсь с Дэррилом, я не до конца понимаю, шутит он или говорит серьезно.