Неуязвимость. Отчего системы дают сбой и как с этим бороться - Андраш Тилчик

????????????????????????????????????????????????????

????????????????????????????????????????????????????

????????????????????????????????????????????????????

????????????????????????????????????????????????????

????????????????????????????????????????????????????

????????????????????????????????????????????????????

В самой Комиссии по ядерному регулированию обстановка была почти такой же скверной. «Было трудно обрабатывать неопределенную и часто противоречивую информацию, – вспоминал Жилински. – Со всех сторон на меня сыпались бесполезные советы. Создавалось впечатление, что никто не понимал, что происходит и что нужно делать»{21}.

Это была запутанная, не имевшая прецедентов авария. И она изменила наше представление о том, к чему ведет сбой в современных системах.

Спустя четыре месяца после аварии на АЭС Three Mile Island почтовый фургон взбирался по извивающейся горной дороге у подножия Беркширских холмов в Хиллсдейле, штат Нью-Йорк, к одинокому бревенчатому домику. Был знойный августовский день, и водитель фургона не сразу отыскал нужное место. Когда машина остановилась, из дома вышел худощавый мужчина за пятьдесят с вьющимися волосами и нетерпеливо расписался за посылку – большую коробку с книгами и журнальными статьями об авариях в промышленности.

Этим мужчиной был Чарльз Перроу{22}, или Чик, как звали его друзья. Перроу на первый взгляд был не очень похож на того, кто призван кардинально изменить науку о катастрофах. Он был не инженером, а профессором социологии. Раньше он не занимался исследованиями аварий, ядерной энергетикой или вопросами безопасности. Он скорее был специалистом по организациям, а не по катастрофам. Его последняя статья называлась «Восстание слабых. Движение фермерских наемных работников, 1946–1972» (Insurgency of the Powerless: Farm Worker Movements, 1946–1972). Когда произошла авария на АЭС Three Mile Island, он изучал вопросы организации текстильных фабрик в Новой Англии в XIX веке.

Социологи редко вносят большой вклад в такие вопросы жизни и смерти, как безопасность в атомной отрасли. Один карикатурист из журнала New Yorker однажды посмеялся над этой областью науки{23}, изобразив человека, читающего заголовок газеты: «Забастовка социологов!!! Нация в опасности!!!» Однако всего через пять лет после того, как в дом Перроу была доставлена упомянутая посылка, его книга «Нормальные аварии» (Normal Accidents) – исследование катастроф в отраслях с высокими рисками – стала культовой в научной среде. Специалисты в самых разных областях – от инженеров-атомщиков и программистов до ученых-медиков – читали и обсуждали эту книгу. Перроу получил должность профессора в Йельском университете, и ко времени, когда вышла его вторая книга, журнал American Prospect объявил, что исследования Перроу «приобрели канонический статус»{24}. В одной из рецензий Перроу назвали «бесспорным знатоком катастроф»{25}.

Впервые Перроу заинтересовался проблемами техногенных аварий, когда президентская комиссия по ЧП на АЭС Three Mile Island обратилась к нему с просьбой поучаствовать в изучении инцидента. Изначально комиссия планировала услышать выводы по происшествию только от инженеров и юристов, однако единственный социолог в ее составе посоветовала проконсультироваться и с Перроу. Она полагала, что необходимо прислушаться к мнению ученого-обществоведа, который занимается проблемами существования и деятельности организаций в реальном мире.

Получив протоколы слушаний комиссии, Перроу прочел их за один вечер. В ту ночь он несколько часов крутился в кровати без сна. А когда наконец смог кое-как заснуть, ему привиделись страшные кошмары, каких он не видел со времен службы в армии во Вторую мировую войну. «Свидетельские показания операторов станции произвели на меня глубокое впечатление, – вспоминал Перроу спустя годы. – Люди имели дело с техникой, таящей в себе гигантские, неимоверные риски. И в течение нескольких часов они не имели представления, что же происходит на месте аварии на самом деле… Я неожиданно понял, что нахожусь в гуще, в сердцевине всего этого, потому что в первую очередь данная авария явилась проблемой организационной»{26}.

У Перроу было три недели на подготовку 10-страничного доклада. Однако с помощью своих аспирантов, которые коробками посылали необходимые ученому материалы в его бревенчатое убежище, к указанному сроку он представил документ на 40 страниц. В него он даже внес идеи, которые, как он писал позднее, возникали у его «очень вредных и критически настроенных аспирантов, которые все время спорили» с ним и друг с другом. «Это была, – вспоминал Перроу, – группа самых угрюмых аспирантов в нашем кампусе, известная своим черным юмором. Когда мы собирались по понедельникам, один из них обязательно говорил: “Выходные прошли отлично для нашего проекта!”, и потом вываливал на нас сообщения обо всех произошедших катастрофах»{27}.

Эта группа учеников Перроу как в зеркале отражала его собственный характер. Один из известных ученых описывал Перроу как «невыносимого брюзгу и ворчуна», однако называл его исследования «лучом света»{28}. Студенты утверждали, что Перроу был очень требовательным преподавателем, но любили его лекции, поскольку много из них узнавали. В академической среде у него была репутация человека, выступающего с очень жесткой, но конструктивной критикой{29}. «Критические оценки моей работы со стороны Чика служили тем мерилом, по которому я судил о своем успехе, – замечал один из знакомых с ним ученых. – Он всегда исписывал страницу за страницей своими язвительными замечаниями, обычно вполне справедливыми, и заканчивал свои письма чем-то вроде: “С любовью, Чик” или “Как всегда, с наилучшими чувствами и пожеланиями”»{30}.