Психические убежища. Патологические организации у психотических, невротических и пограничных пациентов - Джон Стайнер

Остаток сеанса прошел в том же духе. Пациентка описала, каким образом ее коллеги должны были разыграть сцену с казначеем, дабы убедить его, что кафедра в ужасном финансовом положении, но с соискателями и с коллегами из других университетов проблема была в точности противоположной, поскольку их нужно заверить, что кафедра жизнеспособна. Были упомянуты реальная возможность закрытия кафедры и необходимость сокращения штата ради того, чтобы избежать закрытия. У меня возникло отчетливое впечатление ненадежности положения госпожи Ж., и на основании многочисленных намеков на то, что, возможно, она будет не в состоянии продолжать анализ, – впечатление вероятного «увольнения» меня как аналитика. Для нее эти темы были связаны с необходимостью приспособиться к работе коллег, даже когда она не признавала их методы. Это соответствовало внутренней ситуации, а именно тому ощущению, что она захвачена организацией, которую ненавидит, но в которой в то же время нуждается и не может из нее выйти.

Сеанс был довольно типичен в отношении генерируемой пациенткой тревоги, а также продемонстрировал как проблемы, с которыми она сталкивалась, оставаясь в тревожном состоянии, так и проблемы, которые она генерировала во мне. Если я пытался установить контакт с пациенткой, находящейся в состоянии крайнего беспокойства, которая не может явиться на сеанс, она чувствовала, что я преследую ее, и давала понять, что не допустит этого. Если, с другой стороны, я становился слишком пассивным и казалось, что я, подобно ей самой, поднимаю руки вверх и заявляю, что ничего больше сделать не могу, пациентка начинала опасаться, что я сдамся и сочту анализ обанкротившимся и бесперспективным. Если я давал центрированные на пациенте интерпретации, она ощущала вторжение в свою жизнь и переживала это как мою неспособность справиться с тревогой, которая приводила к тому, что я начинал осуждать пациентку и вталкивать тревогу обратно в нее. Я полагал, что центрированные на аналитике интерпретации она переносила лучше, однако иногда она воспринимала их как признание, что я не справляюсь с ситуацией, и как подтверждение того, что я боюсь сразиться с ее проблемами и столкнуться с их последствиями.

Обсуждение

Технические проблемы, подобные тем, с которыми я столкнулся на данном материале, можно считать выражением, с одной стороны, сопротивления пациента, с другой – затруднений аналитика, связанных с контрпереносом. Мы лучше поймем оба этих момента, если узнаем больше о механизме проективной идентификации (Klein, 1946; Rosenfeld, 1971b), а также о контейнировании (Bion, 1959, 1962a, 1963) и контрпереносе (Heimann, 1950, 1960; Money-Kyrle, 1956; Racker, 1957; Sandler, 1976), тесно с этим механизмом связанном.

И Сандлер (Sandler, 1976), и Джозеф (Joseph, 1981) выделяют способы, которыми пациенты подталкивают и подстрекают аналитика, чтобы создать особую ситуацию в переносе. Сандлер описывает, как внутреннее взаимоотношение между самостью и объектом пациента актуализируется в его взаимоотношении с аналитиком, который подводится к тому, чтобы разыгрывать инфантильные ролевые отношения. В дополнение к понятию свободно парящего внимания у Фрейда он говорит о том, что аналитик должен обладать свободно парящей отзывчивостью, а также о том, что реакции аналитика, как и его мысли и чувства, участвуют в формировании контрпереноса. Джозеф показывает, как посредством таких разыгрываний аналитик втягивается в исполнение определенной роли в фантазии пациента и в результате становится частью его защитной системы. Разумеется, пациент может интерпретировать такую актуализацию и инфантильные ролевые взаимоотношения в бредовом ключе и прийти к убеждению, что они являются результатом действия не естественных причин, а его всемогущей фантазии.

Когда мы говорим о контрпереносе, мы подразумеваем весь комплекс реакций аналитика в его отношениях с пациентом. Признание значения проективной идентификации в порождении этих реакций естественным образом приводит к той идее, что контрперенос является важным источником информации о душевном состоянии пациента. Аналитик может пытаться наблюдать за собственными реакциями на пациента и ситуацией на сеансе в целом и использовать их для понимания того, что пациент в него проецирует.

Но проблемы возникают и тогда, когда мы пытаемся использовать контрперенос на практике. Происходит это, вероятно, более всего потому, что самонаблюдение аналитика осложняется его собственными защитными потребностями, так что многие важные контрпереносные реакции остаются бессознательными. Самообман и бессознательный сговор с пациентом с целью избежать реальности делают контрперенос ненадежным без дополнительного подтверждения. Помочь аналитику распознать свои слепые пятна и подкрепить свои суждения может взгляд со стороны (Segal, 1991; Britton, 1989). Аналитик может воспользоваться помощью коллег и супервизоров, консультируясь с ними между сеансами; он может до некоторой степени интернализовать их присутствие. Но более всего он может полагаться на помощь пациента, иногда получая прямую критику своей работы, но чаще всего наблюдая за его реакциями на предоставляемые им интерпретации.

Поскольку аналитик склонен отзываться на подталкивания пациента к разыгрываниям, зачастую невозможно в точности понять, что происходило в определенный момент этих отношений. Сандлер (Sandler, 1976) предполагает, что аналитик способен удержать свою контрпереносную реакцию внутри себя, особенно если она ощущается неуместной, но он также признает, что подобный самоанализ бывает возможен только после того, как ответные импульсы аналитика уже выразились в действии. В любом случае понятно, что к непосредственным контрпереносным реакциям необходимо возвращаться через несколько минут, когда уже получена реакция пациента, а также в дальнейшем, когда в ходе текущего или последующих сеансов будет достигнуто лучшее понимание. Используя все доступные ему средства, включая самонаблюдение, наблюдение за своими действиями, ответными импульсами пациента и общей атмосферой на сеансе, аналитик может лучше разобраться в пациенте и своем взаимодействии с ним. Если он способен вынести оказываемое на него давление, он может использовать это понимание, формулируя интерпретации, которые позволят пациенту почувствовать, что его понимают и контейнируют. Если это получается убедительно, пациент чувствует, что аналитик способен контейнировать спроецированные в него элементы, и в результате они становятся более переносимыми. Пациент чувствует облегчение и оказывается в состоянии использовать способность аналитика думать, чувствовать и переживать, чтобы совладать с этими элементами.

Если аналитик не способен контейнировать проекции и закрывается или же реагирует встречными проекциями, пациент чувствует себя атакованным и непонятым, что, скорее всего, приведет к росту его беспокойства и усилению действия механизмов расщепления и проекции. С другой стороны, успешное контейнирование ведет к интеграции, а опыт понимания со стороны может лечь в основу дальнейшего развития.

Такое дальнейшее развитие необходимо для возникновения устойчивых изменений в психике пациента и, на мой взгляд, не является автоматическим следствием контейнирования, а зависит от достижения пациентом инсайта и обретения им понимания. Успешное контейнирование, в большей степени связанное с пониманием пациента аналитиком,