Психические убежища. Патологические организации у психотических, невротических и пограничных пациентов - Джон Стайнер

интерпретации либо запрещены, либо не воспринимаются. Если аналитик будет слишком настаивать на своей задаче помощи пациенту в обретении понимания и в развитии, это может привести к еще более радикальному уходу пациента в убежище и к возникновению тупика, выход из которого чрезвычайно труден. С другой стороны, если аналитик будет чересчур пассивен, пациент может решить, что он сдался, и станет воспринимать его как побежденного или как человека, обманом втянутого в сговор с перверсивной организацией пациента.

Таким образом, труднопреодолимые технические проблемы, возникающие в этой ситуации, частично связаны с неприятными контрпереносными переживаниями, испытываемыми аналитиком. Обычно пациент остро осознает дискомфорт аналитика, но не способен признать свою роль в создании такой ситуации и не осознает собственные внутренние проблемы или равнодушен к ним. Интерпретации аналитика ощущаются пациентом как вмешательства, угрожающие его пребыванию в убежище, и он боится, выйдя из-под опеки такого убежища, столкнуться с преследующей дезинтеграцией или невыносимой депрессивной болью.

В этой главе я хочу провести различие между пониманием и ощущением себя понятым и указать на то, что пациент, не заинтересованный в обретении понимания – т. е. собственного понимания себя, – все же может крайне нуждаться в понимании со стороны аналитика. Иногда это переживается осознанно как желание быть понятым, иногда сообщается бессознательно. Лишь немногие пациенты демонстративно отвергают саму идею понимания со стороны, пытаются его отрицать и стараются избавиться от всякого значимого контакта. Но даже такие пациенты нуждаются в том, чтобы аналитик регистрировал происходящее и признавал ситуацию и затруднительное положение пациента.

Перенос часто оказывается нагруженным тревогой, с которой пациент не в состоянии бороться, но эта тревога должна контейнироваться в аналитической ситуации, и такое контейнирование зависит от способности аналитика признавать проекции пациента и свои собственные контрпереносные реакции на них и справляться с ними. Опыт показывает, что если аналитик упорно продолжает интерпретировать или объяснять пациенту его, пациента, мысли, чувства или действия, контейнирование тревоги ослабевает. Пациент ощущает эти интерпретации как недостаточное контейнирование тревоги и чувствует, что аналитик вталкивает спроецированные в него элементы обратно в пациента. Пациент спроецировал их именно потому, что был не в состоянии с ними справиться, и его насущная потребность заключается в том, чтобы эти элементы продолжили свое существование в аналитике и были поняты в таком спроецированном состоянии.

Некоторые аналитики в этих обстоятельствах стремятся так формулировать свои интерпретации, чтобы в них признавалось, что пациент больше заинтересован в том, что происходит в психике аналитика, чем в его собственной. В эти периоды пациента более всего занимает его восприятие аналитика, и этот аспект можно затронуть, сказав ему что-то типа: «Вы воспринимаете меня как…», или «Вы боитесь, что я.», или «Вы почувствовали облегчение, когда я.», или «Вы ощутили тревогу тогда, когда я.». Я называю подобные интерпретации центрированными на аналитике и отличаю их от интерпретаций классического типа, центрированных на пациенте, когда интерпретируются действия, мысли или желания пациента, зачастую вместе с их мотивом и связанной с ними тревогой. В целом, центрированные на пациенте интерпретации больше служат для передачи понимания, тогда как интерпретации, центрированные на аналитике, в большей степени дают пациенту ощущение, что его понимает кто-то другой.

Разумеется, различие между этими двумя типами интерпретаций переноса схематично, и в более глубоком смысле все интерпретации центрированы на пациенте и отражают стремление аналитика понять его переживания. Проблема заключается в распознавании того, на чем сосредоточены тревоги и внимание пациента. На практике большинство интерпретаций принимают во внимание как то, что пациент чувствует, так и то, что он думает о чувствах аналитика, и включают в себя отсылку как к пациенту, так и к аналитику. Когда мы говорим «Вы воспринимаете меня как.» или «Вы боитесь, что я.», в этом присутствует элемент центрированности на пациенте, поскольку мы говорим о его «восприятии» или «боязни». Более того, понятно, что такое различение больше зависит от отношения аналитика к происходящему и его душевного состояния, чем от используемых им формулировок.

Если аналитик говорит «В ваших глазах я выгляжу как…» и предполагает, что точка зрения пациента ошибочна, пагубна или еще почему-либо нежелательна, акцент поставлен на том, что происходит с пациентом, и такая интерпретация является в первую очередь центрированной на пациенте. Чтобы центрировать интерпретации на аналитике, в том смысле, который я сюда вкладываю, аналитик должен быть открытым и стремиться принимать во внимание точку зрения пациента, должен пытаться понять, что имеет в виду пациент, ничего не считая установленным заранее. Хотя данные соображения осложняют различение этих двух типов интерпретаций и предполагают разные их градации и промежуточные виды, ради ясности я буду считать их различными. Интерпретации обоих типов необходимы для понимания ситуации пациента в целом, и с обоими типами связаны определенные опасности, если использовать их чрезмерно и без должного внимания к тому, как пациент реагирует на эти интерпретации.

Иногда элемент центрированности на пациенте получает дальнейшую разработку, и мы говорим нечто вроде «Вы пытаетесь добиться, чтобы я ощущал то-то и то-то» или «Предпринятая вами сейчас атака на меня привела к такому-то и такому-то результату». Таким образом, интерпретация включает в себя связь между тем, что пациент делает, думает или чувствует, и состоянием аналитика. Иногда эти связи принимают форму установления причины, добавляемой к интерпретации, центрированной на аналитике. Тогда мы говорим: «Вы боитесь, что я огорчен вследствие таких-то и таких-то ваших действий». Такие связи составляют сущность глубокой аналитической работы, но представляют особую трудность для пациента, вовлеченного в патологическую организацию личности. Они исходят из того, что пациент не только способен интересоваться собственными действиями, но и может также взять на себя ответственность за них, а это предполагает такую степень независимости, которая подрывает господство патологической организации. Именно в работе с такими пациентами и на ранних стадиях анализа особо необходимо распознать проблемы, вызванные интерпретациями обоих типов и возникающими между ними связями.

Клинический материал

Я уверен, что различение двух типов интерпретаций переноса поможет аналитику лучше изучить актуальные для него проблемы техники и может позволить ему переходить от одного типа интерпретаций к другому там, где это уместно делать. Для того чтобы исследовать эти вопросы, я вкратце снова обращусь к материалу, полученному в работе с пациентом-психотиком (г-ном С.), который подробно обсуждался в главе 6.

Этот пациент, чей стиль мышления отличался выраженной параноидностью и конкретностью, с ликованием говорил о своей способности причинять вред аналитику, что он связывал с тем, как причинял вред своей матери (когда он был младенцем, она перенесла инфекционное заболевание молочных желез). Затем он заявил о своем намерении сменить работу, что означало конец анализа, и это