Здоровое сердце. Издание XXI века - Антонио М. Готто

Пациенту может понадобиться процедура чреспищеводной эхокардиографии для определения наличия тромбов в сердце (см. главу 3). Основной способ профилактики инсульта при склонности к фибрилляции предсердий – прием антикоагулянтов. В целях предотвращения образования новых тромбов пациентам с фибрилляцией предсердий назначают антикоагулянты, преимущественно варфарин или более современные пероральные препараты типа дабигатрана («Pradaxa»), либо антитромбоцитарные препараты типа аспирина (см. главу 5). Долговременное лечение аспирином снижает риск инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий на две трети. Варфарин эффективнее аспирина с точки зрения профилактики инсульта, но он повышает риск развития кровотечений. Пациенты, принимающие варфарин, регулярно проходят обследование для определения густоты крови и ее склонности к свертыванию на основании международного нормализованного отношения (МНО). Дозировка варфарина со временем может быть изменена с учетом показателя МНО. Употребление в пищу продуктов, содержащих витамин К, таких как зеленые листовые овощи и некоторые растительные масла, может вызывать колебание уровня МНО. Антибиотики и мультивитаминные комплексы также могут влиять на действие варфарина и на уровень МНО. Дабигатран был одобрен в США в 2010 году как средство для профилактики инсульта у людей с фибрилляцией предсердий, не связанной с дисфункцией сердечных клапанов, и прием данного препарата не требует регулярного измерения уровня МНО.

Фибрилляция предсердий лечится несколькими способами. Один из подходов заключается в замедлении сердечного ритма. При фибрилляции предсердий количество сокращений может доходить до 600 в минуту. Желудочки сокращаются медленно, но все равно учащенно, 100–160 сокращений в минуту. При отсутствии медицинского вмешательства продолжительная фибрилляция предсердий рискует развиться в сердечную недостаточность, поэтому могут применяться такие препараты, как бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и дигиталис, для снижения пульса как минимум до восьмидесяти ударов в минуту в состоянии покоя. Другой подход состоит в использовании антиаритмических препаратов для контролирования сердечного ритма и профилактики повторных приступов фибрилляции предсердий. Антиаритмические препараты эффективны только в 50–70 % случаев и могут вызвать новый приступ аритмии (смотрите раздел данной главы о медикаментозном лечении). Широкомасштабные клинические испытания, в которых сравнивались оба подхода к лечению фибрилляции предсердий (контроль частоты сокращений против контроля ритма сокращений), не выявили существенного преимущества одного подхода над другим, поэтому в каждом случае подход подбирается индивидуально с учетом симптоматики пациента. Если медикаменты не дают нужного эффекта, применяются другие методы лечения: кардиостимуляция, катетерная абляция, хирургическая операция или имплантация кардиостимулятора (подробнее о кардиостимуляции и инвазивных вмешательствах читайте в соответствующих разделах данной главы).

Фибрилляция желудочков требует немедленного медицинского вмешательства, иначе она может вызвать остановку сердца и привести к внезапной сердечной смерти. Это одна из основных причин внезапной сердечной смерти, чаще всего она связана с ишемической болезнью сердца. При фибрилляции желудочков их мышечные волокна хаотично сокращаются с высокой частотой. Желудочки при этом не могут эффективно выталкивать кровь в систему кровообращения, и наступает остановка сердца. Без немедленного медицинского вмешательства прекращается кровоснабжение головного мозга, затем следует внезапная сердечная смерть. Если человек вдруг падает на пол, перестает реагировать на внешние раздражители и не дышит, значит, у него остановка сердца. Необходимо позвонить в службу спасения, немедленно принять меры к восстановлению сердечной деятельности и дыхания, если имеются соответствующие навыки, и как можно скорее применить автоматический наружный дефибриллятор. Непрямой массаж сердца и искусственное дыхание помогут поддержать сниженный минутный объем сердца во время фибрилляции желудочков, но без дефибриллятора вряд ли получится восстановить нормальный ритм сердечных сокращений. Автоматические наружные дефибрилляторы встречаются во многих общественных местах, они крепятся на стену и снабжаются подробной пошаговой голосовой инструкцией; они предназначены для использования людьми без медицинского образования, но обученными технике их применения. Долгосрочное лечение в целях профилактики повторного приступа фибрилляции желудочков может включать в себя прием антиаритмических препаратов или имплантацию кардиовертера-дефибриллятора.

Блокадой сердца называется нарушение электрической связи между предсердиями и желудочками. Сформированный в синусовом узле импульс проходит из предсердия в желудочек с задержкой, из-за чего нарушается координация сердечного ритма. При некоторых формах блокады сердца внешние симптомы отсутствуют и лечение не требуется; в других случаях может развиться брадикардия – патологическое уменьшение частоты сердечных сокращений, вызывающее головокружение, одышку, ощущение усталости, слабость, предобморочное состояние. Блокада сердца может быть обусловлена многими патологическими состояниями, в том числе ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда, воспалительными заболеваниями, нарушениями обмена веществ, хирургическими операциями на сердце и онкологическими заболеваниями. У детей блокада сердца может развиться при рождении. Выделяют три степени блокады сердца: от первой, не дающей внешних симптомов, до третьей (полной блокады сердца), при которой импульсы из синусового узла вообще не доходят до желудочков. При полной блокаде сердца дополнительные водители ритма в желудочках начинают создавать собственные импульсы, но происходит это очень медленно. В таких случаях для поддержания нормального ритма сердечных сокращений требуется имплантация кардиостимулятора.

Синдром слабости синусового узла, также называемый дисфункцией синусового узла, объединяет ряд нарушений функции данного участка сердца. Это достаточно редкое явление. Оно вызывается повреждением синусового узла, рубцеванием тканей, воспалением или дегенерацией нервных волокон вокруг узла. С возрастом дегенеративные изменения в синусовом узле становятся более распространенными. У некоторых пациентов нарушение сердечного ритма характеризуется чередованием брадикардии и тахикардии. Синдром слабости синусового узла также может стать причиной других видов аритмии. Во многих случаях внешние симптомы отсутствуют; у некоторых пациентов возникают головокружение, учащенное сердцебиение, ощущение усталости, тошнота, предобморочное состояние. При наличии синдрома слабости синусового узла с внешними симптомами почти всегда требуется имплантация кардиостимулятора, иногда в дополнение к назначению антиаритмических препаратов.

Тщательное обследование пациента врачом необходимо для того, чтобы отличить доброкачественную аритмию от смертельно опасной. Поскольку приступ аритмии не всегда случается в присутствии врача, решающее значение имеет информация о предыдущих эпизодах. При обращении к врачу по поводу нарушения сердечного ритма нужно постараться предоставить ему как можно более подробные сведения. Приведенные ниже вопросы помогут вам составить наиболее полное описание своих симптомов.