Врачи. Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству - Шервин Нуланд

На следующее утро пульс стал чаще, и усилилось сердцебиение. Боль и отек теперь расширились до середины нижней части живота, и вскоре достигли левой стороны. Врач прописал кровопускание в объеме двухсот миллилитров. После проведения процедуры на поверхности сгустка крови была обнаружена желтая, болезненного вида корочка. У пациента появилась тошнота, но без рвоты. Следующая ночь была очень тяжелой.

На следующий день пульс ослаб, пациент отрыгивал из желудка горько-кислую жидкость. Его речь стала невнятной, он то погружался, то выходил из бредового состояния. К следующему утру появились частые приступы судороги, продолжающиеся до четверти часа каждый. Пульс стал настолько слабым, что врач мог воспрепятствовать ему легким прикосновением кончиков пальцев. Пациента рвало жидкостью, зловонной, как фекалии. Дыхание стало очень затрудненным. В тот же вечер его сознание по непонятным причинам прояснилось от бреда, мужчина судорожно вздохнул один раз, содрогнулся в конвульсии и умер.

При вскрытии, проведенном следующим утром, самые поразительные изменения были обнаружены, как и ожидалось, в правом нижнем квадранте брюшной полости. Начало толстой кишки, или, иными словами, основание слепой кишки, превратилось в гангренозную массу в том месте, где она пролегала над мышцами, ведущими к ноге. Сильно пахнущий абсцесс проник в эти мышцы так глубоко, что было невозможно отделить его без надреза, в результате которого было открыто большое скопление гноя и сукровицы.

Таким образом, был выявлен очаг проявившихся симптомов, но первопричину развития патологического процесса обнаружить не удалось. По словам врача, проводившего вскрытие, «каким образом воспаление распространилось в смежную область кишечника и причины других описанных мной обстоятельств объяснить невозможно». Еще полтора столетия нельзя будет поставить диагноз в подобном случае, поскольку основной причиной симптомов пациента была болезнь, которой еще не знали в тот день 1705 года в городе Болонье, где проходила аутопсия. Пациент умер, как мы можем догадаться сегодня, от разрыва аппендикса.

Болезнь не имела отношения ни к гуморам, ни к врожденному теплу, ни к окружающей среде пациента или сезону года. Это был специфический патологический процесс в определенной части тела. Симптомы, наблюдавшиеся у пациента, были результатом не общей разбалансировки организма, а четко локализованного изменения состояния слепой кишки. История болезни, которую вы только что прочитали, была первой из семисот, которые патологоанатом соберет в последующие пятьдесят лет. Эти документы, облаченные в форму семидесяти писем, подтвердили теорию древних книдийцев о том, что ключ к происхождению каждой болезни следует искать в конкретных изменениях отдельного органа. Определение места нарушения естественного функционирования должно было стать первой заповедью новой медицины.

В то утро 1705 года молодой патологоанатом только начинал свое паломничество на неуклонно растущую гору трупов, с которой он однажды спустится, чтобы вручить миру медицины долгожданные ключи к царству научного клинического мышления. После этого появилась новая библия исцеления, согласно канону которой открывался путь для открытий, полученных с помощью наблюдений и экспериментов. Когда этот, к тому времени пожилой анатом, наконец опубликовал свои выводы в 1761 году, его книга вкупе с Fabrica и De Motu Cordis стала третьим краеугольным камнем пирамиды, в которой старая медицина могла быть забальзамирована и похоронена навсегда. Во время вышеупомянутого вскрытия патологоанатом был двадцатитрехлетним ассистентом профессора анатомии университета Болоньи Антонио Вальсальвы. Звали его Джованни Баттиста Морганьи: именно ему было суждено изменить взгляд медиков на природу возникновения болезни. Многое из того, что говорится о Уильяме Гарвее и Андреасе Везалии можно сказать и о Морганьи: как будто он был специально послан на Землю для выполнения миссии осмысления и объединения собранных за всю историю медицины данных. Его предназначение заключалось в том, чтобы донести до научного мира важное сообщение, сутью которого была весьма простая мысль: бесполезно искать причины заболеваний в густой пелене четырех гуморов или любых других вариаций подобных теорий. Болезнь возникает не из-за общего дисбаланса организма пациента, а скорее благодаря довольно специфическим нарушениям в конкретных структурах тела. Иными словами, каждая болезнь возникает в каком-то органе вследствие неких изменений. Обязанность врача – определить этот орган.

Позднее писатели назвали сообщение Джованни Морганьи «анатомической концепцией болезни», и эта концепция стала фундаментом для всего дальнейшего развития медицинской мысли. Симптомы, говоря словами автора, – это «крик страдающих органов». Теперь нам известно, что не только органы, но и ткани, клетки и даже субклеточные структуры и молекулы могут быть очагами заболевания. Но независимо от того, насколько всесторонними и доскональными на субмолекулярном уровне могут стать наши знания о течении болезни, принцип, сформулированный Морганьи двести лет назад, останется в центре нашего внимания. Ubi est morbus? – Где гнездится болезнь? На этот вопрос должен дать ответ каждый врач каждому пациенту. Только тогда может быть начато лечение.

Ни один врач, прошедший обучение в двадцатом веке, даже в самых диких своих фантазиях не поставит под сомнение очевидный факт, что в основе всех болезненных процессов лежат различные анатомические или биохимические изменения в органах, тканях и клетках. В наше время истинной задачей медицинских исследований является выявление первичных этиологических факторов, вызывающих такие изменения. Таким образом, ученые осуществляют изыскания в области микробиологии, генетики, иммунологии, психологии, общественного здравоохранения, цитологии и ряда других специализаций для того, чтобы выяснить основные виды воздействия, провоцирующего патологические явления.

Для многих из нас трудно представить себе время, когда большинство врачей считали, что между симптомами пациента, с одной стороны, и сопутствующими патологическими расстройствами, с другой, не существует непосредственной взаимосвязи: они не пытались идентифицировать пораженный болезнью орган по звуку его крика. Для современных клиницистов основной целью сбора анамнеза и физического обследования является реконструкция серии анатомических и физиологических событий, которые привели к существующей ситуации, и тем самым поставить точный диагноз, который затем может быть подтвержден исследованиями жидкостей и тканей организма, а также всеми другими мыслимыми методами.

Конечно, так было не всегда. На самом деле, тревожно сознавать, насколько недавно было совсем иначе. Провозглашение независимости Соединенных Штатов как суверенного государства в 1776 году можно принять за приблизительную точку отсчета, когда образ мыслей многих врачей начал меняться благодаря осознанию того, что симптомы болезни возникают вследствие патологических процессов, протекающих в каком-то органе. Теории, предполагающие влияние гуморов, духовной сущности и других, еще более мистических причин, повсюду господствовали до этого времени. Непонятные и неопределенные факты и процессы скрывались за квазинаучной терминологией. Обрывки учений Гиппократа и Галена все еще считались актуальными; их смешение с теоретическими концепциями жизненно важных элементов не приводило к ожидаемым результатам; большинство плохо подготовленных врачей по-прежнему обвиняли миазмы и морально-нравственные проблемы в возникновении многих болезней. Даже Андреас Везалий и Уильям Гарвей, несмотря на их научный подход в исследованиях, обращались к прежним методам диагностирования и лечения пациентов. Очевидные доказательства патологии органов, которые они наблюдали в кабинете для проведения вскрытий, радикально изменили их понимание анатомии и физиологии; однако в повседневной клинической практике они так и не смогли освободиться от удушающей хватки галенизма.