Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения - Генри Минцберг

Довольно сепаратизма

Организации не могут работать без разделения труда. Никто не умеет все делать самостоятельно: каждый в чем-то специализируется. Проблема в том, что мы склонны возводить забор вокруг своей специальности, чтобы держать за его пределами остальных. А попадание таких ограждений в систему иерархии только усугубляет проблему. Медицина с ее сверхспециализацией и делениями в зонах лечения, ухода, контроля и связей с общественностью превращается в набор изолированных сегментов вместо системы сотрудничества и коммуникаций, в которых так отчаянно нуждается.

Довольно контроля

Точно так же ни одна организация не может обойтись без контроля. Но и его перебор ей вредит. Как уже обсуждалось в части I, здравоохранение давно отмечает избыток административного руководства. То же относится и к разновидности контроля, которым занимаются профессиональные объединения, отслеживающие поведение своих членов. (Мне даже приходилось слышать, будто подобное наблюдение отбросило назад всю систему здравоохранения. Как до такого могло дойти? Остается надеяться, что сотрудничество снова придаст развитию нужный импульс.)

Довольно преклонения перед лидерами

Вот очередной вывод, требующий повторения: чем больше мы преклоняемся перед руководителями, тем меньше пользы от них получаем. Так не пора ли заодно перетрясти и систему лидерства? Да, корове нужен мозг, но не такой, который ведет себя как вице-президент всей туши.

Конечно, мы никакие не коровы – по крайней мере, в том, что касается коллективного поведения. И в своих структурах нуждаемся в лидерах, особенно на старте, чтобы справиться со множеством внешних препятствий, вовремя развернуть их в нужную сторону и уберечься от краха. Но особенно в профессиональных организациях руководство не выступает в роли ни сердца (призвание), ни души (культура) предприятия, хотя оно чрезвычайно важно в упрочении и того, и другого. Руководство даже не мозг, потому что он должен быть распространен внутри организации, как говорилось ранее.

Имейте в виду, что сама концепция лидерства основана на индивидуализме. Только произнесите это слово, как перед глазами встанет личность – и неважно, насколько ее преданность процессу помогает влиять на других. Продвигая лидерство, мы задвигаем всех остальных. Снова спрошу: как насчет простого старого управления?

Многие лидеры получают кучу денег за мотивацию, или вдохновение, других людей. Неужели врачи тоже нуждаются в мотивации, или вдохновении, своим руководством? Они и так знают, что делать, и просто делают это (хотя некоторый отъем власти у медсестер был бы хорошей идеей).

Одно последнее слово о лидерстве в контексте иерархии. Кто-то представляет стационар как вертикально структурированную организацию, где профессионалы стоят на вершине, а менеджеры – внизу. Иными словами, менеджеры здесь нужны для обслуживания профессионалов, к примеру, с помощью привлечения фондов и доставки расходных материалов (не говоря уже об удобной парковке). Но это вряд ли хороший способ разобраться в проблеме. Здравоохранение не нуждается в ком-то наверху. Менеджеры, доктора, даже уборщицы и все прочие – каждый вносит необходимый вклад. И каждый заслуживает уважения за то, что делает, а не за полученные где-то звания и титулы. Это – сама суть общего руководства. В такой организации менеджеры находятся в услужении у врачей не более, чем врачи – у менеджеров. Все занимаются тем, что служат медицине.

Довольно всяких соревнований

Конечно, мы наделены стремлением к соперничеству. Но равным образом обладаем и тягой к сотрудничеству.

Мейнстрим наук об экономике учит, как стать «экономическим человеком», для которого алчность – хорошая черта, рынки – все, что нужно для жизни, собственность священна, а правительство – вечные подозреваемые. С определенной точки зрения на человеческую природу это имеет смысл. Но с общей точки зрения это глупость. (См. [Минцберг, Rebalancing Society, 2015].) А упоминание о том, что некая «невидимая рука» начертала, как отлично работает конкуренция, и вовсе выглядит коварной идеей. Достаточно хотя бы изучить, что уже успела сделать конкуренция в американской медицине. Да, мы все хотим делать свое дело лучше других и иногда выигрывать. Но ведь мы также желаем и участвовать в чем-то большем. Идея заключается в том, что медицина работает лучше всего, когда новые силы ей придает сотрудничество.

Я уже обсуждал, как из-за излишней конкуренции пострадала система здравоохранения в США – и прежде всего это сказалось на росте цен. Обращаю ваше внимание еще на один аспект излишней конкуренции в медицине, и не только в экономическом плане рыночной системы. Напоминаю о конкуренции внутри и между отдельными учреждениями в системе здравоохранения, принимающей форму баталий за больший бюджет и количество коек.

Мы также обсуждали самозащиту в системе здравоохранения: профессионалы защищают свои специальности, менеджеры – свою иерархию, власти – свои регионы и т. д. Это вполне естественно: их голоса должны быть услышаны, но ради реальных нужд, а не личных выгод. Так что давайте не будем слишком рьяно ратовать за конкуренцию в медицинской среде: в определенной степени она необходима, но сейчас ее слишком много.

Навстречу сотрудничеству

«Сотрудничество, кооперация и координация – вот три силы, укрепляющие командный подход к медицине в Mayo Clinic» [Берри и Селтман, 2008, с. 65]. Мы уже обсуждали координацию, подробно описав механизмы связи между разными видами деятельности. Кооперация – следующий шаг после координации, поскольку предполагает личное участие профессионалов. Однако для нас важнее всего сотрудничество, когда люди объединяют силы на самой прочной основе. Точно так же, как врачам приходится выходить за рамки своей специальности для кооперации с коллегами в особо сложных случаях, всем сотрудникам системы здравоохранения необходимо выйти за пределы своих ограничений и институтов для прочного сотрудничества между собой. (Об эксперименте в этой области, проведенном NHS, см. статью The Revolution Will Be Improvised («Революция будет сымпровизирована») [Leadership Centre, 2016].)

Отсутствие сотрудничества в медицине подчас просто шокирует: от банальной потери истории болезни до смерти пациента, угодившего в «разрыв» между ограниченными специальностями. Но разве намного лучше ситуация в руководстве, когда каждый менеджер по лечению, уходу или контролю укрывается в личном мирке? Возьмите, скажем, приобретение оборудования. Кто решает этот вопрос – медик с учетом технологии или менеджер с учетом бюджета? Хотя понятно, что решать должны оба, и даже больше – вся больница. И вместо того, чтобы обвиняюще указывать друг на друга, лучше обозначить те процедуры и структуры, которые их разъединяют.