Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде

Таковы были цеховые правила. Чтобы предотвратить попытки неопытных медиков применять щипцы – а также использовать все эти приемы, названные в честь их авторов-врачей, – в акушерстве перестали рекомендовать использовать их. Когда в 1999 году Боус заканчивал свою карьеру, он выполнял кесарево сечение в 24% случаев, как и остальные его коллеги. Он не сомневается, что если бы он все еще практиковал, то приблизился бы к 30%, как и его коллеги сегодня.

Понять, насколько безопасным стало кесарево сечение, можно по ожесточенным, но искренним дебатам о том, следует ли матери на 39-й неделе беременности без особого риска предлагать роды с кесаревым сечением в качестве альтернативы ожиданию естественных родов. Эта идея кажется худшим видом гордыни. Как можно рассматривать кесарево сечение, даже не попробовав естественные роды? Хирурги не предлагают здоровым людям удалить аппендикс и не заявляют, что искусственные тазобедренные суставы прочнее, чем те, которыми наделила нас природа. Мы не можем похвастаться низким уровнем осложнений даже при простых процедурах. Тем не менее полагаю, что в следующем десятилетии, или чуть позже, промышленная революция в акушерстве вполне может сделать роды с кесаревым сечением стабильно более безопасными, чем процесс рождения, дарованный нам эволюцией[41].

В настоящее время один младенец из 500, здоровый и подвижный на 39-й неделе, умирает до или во время родов – это исторически низкий показатель, но у акушеров есть основания полагать, что плановое кесарево сечение может предотвратить по крайней мере некоторые из этих смертей. Многие утверждают, что эти результаты относятся и к матерям. Плановое кесарево сечение, безусловно, гораздо менее рискованно, чем экстренное, когда операция выполняется поспешно в отчаянных обстоятельствах, а мама и младенец уже находятся в бедственном положении. Одно из недавних американских исследований поставило под вопрос, достаточно ли безопасно плановое кесарево сечение, однако исследование, проведенное в Великобритании, и еще одно в Израиле фактически показали, что при плановом кесаревом сечении материнская смертность ниже, чем при естественных родах. Матери, которым делается плановое кесарево сечение, также могут (хотя это остается в основном догадкой) иметь меньше проблем с недержанием мочи и опущением матки в более позднем возрасте.

Однако есть нечто настораживающее в том, что рождение ребенка так легко становится хирургической процедурой. В некоторых больницах страны более половины родов разрешаются с помощью кесарева сечения. Это вызывает беспокойство не просто из-за ностальгии. Мы теряем связь с еще одним естественным процессом жизни. И мы видим, как исчезает искусство принимать роды. Умение безопасно провести ребенка с проблемами через родовые пути, при всей нестабильности результата, развивалось и поддерживалось на протяжении веков. В повседневной практике родовспоможения это искусство скоро будет полностью утрачено.

Скептики отмечают, что кесарево сечение подозрительно удобно для рабочего графика акушеров и с учетом почасовой оплаты более выгодно, чем вагинальные роды. Врачи-акушеры говорят, что из страха перед исками за врачебные ошибки они идут на кесарево сечение, даже если не вполне уверены в его необходимости. Вряд ли мы можем гордиться тем, что оперируем так много матерей. Но наше неистребимое желание уменьшить риск для младенцев – самый мощный стимул к его популярности; это цена надежности, к которой мы стремимся.

В некотором смысле шкала Апгар деспотична. Мы оцениваем здоровье новорожденного, а боль матери, ее кровопотеря и длительность восстановления, получается, мало что значат. У нас нет баллов для оценки состояния матери, мы только спрашиваем, жива ли она, – нет критериев, стимулирующих нас улучшить результаты и для нее. Но по крайней мере, этот дисбаланс уж точно можно исправить. Если мы оцениваем состояние ребенка, почему бы не оценивать и состояние матери? Действительно, нам нужна шкала Апгар для всех, кто сталкивается с медициной: для пациента психиатра, для пациента в больничной палате, для человека, которого оперируют, и да, для матери во время родов тоже. Моя исследовательская группа недавно разработала хирургическую шкалу Апгар – десятибалльный рейтинг, основанный на объеме кровопотери, самом низком пульсе и самом низком артериальном давлении у пациента во время операции. Из почти тысячи пациентов, на которых мы ее протестировали, среди тех, кто набрал девять или десять баллов, шансы на осложнения были менее 4%, а смертей не было совсем; среди тех, кто набрал менее пяти баллов, шансы на осложнения были более 50%, а риск умереть – 14%. Все пациенты имеют право на простые показатели, которые отражают, насколько успешно они справились с болезнью, и которые подталкивают остальных медиков к инновациям. Нет причин, по которым мы не можем стремиться к тому, чтобы все работали лучше.

«Знаешь, а я наблюдала, – говорит Рурк. – Я все видела в отражении на операционных светильниках. Я видела, как появилась ее головка!» Кэтрин Энн родилась весом 3,6 килограмма, с каштановыми волосами, сине-серыми глазами, а на головке, в тех местах, где она упиралась в тазовые кости матери, виднелись багровые следы. У нее было восемь баллов по шкале Апгар на первой минуте и девять на пятой – практически идеально.

Матери пришлось тяжелее. «Я была совершенно разбита, – говорит Рурк. – Я была настолько измождена, что практически находилась в ступоре. И боль была невыносимая». Ее роды длились почти 40 часов и закончились кесаревым сечением. Печчеи сказала ей на следующее утро: «Тебе досталось по полной программе, да и дальше тебе будет нелегко». Она была настолько измотана, что молоко никак не приходило.

«Я чувствовала себя полной неудачницей: казалось, что бы я ни наметила себе, обречено на провал, – говорит Рурк. – Я не хотела эпидуральную анестезию, а потом умоляла сделать ее. Я не хотела кесарево сечение, но согласилась на него. Я хотела кормить малыша грудью, но ничего не вышло». Всю неделю она страдала. «Потом однажды я поняла: “Знаешь что? Глупо так думать. У тебя совершенно потрясающая малышка, и пора начать уделять чуть больше внимания своей совершенно потрясающей малышке”. Каким-то образом благодаря ей я смогла оставить все свои сожаления в прошлом».

Открытие рационального способа оценки качества результатов, что, как показала Вирджиния Апгар, возможно при родах, само по себе – форма изобретательности. Однако, чтобы воспользоваться этой оценкой на деле, требуется иной тип изобретательности, и, наконец, для дальнейших положительных изменений необходимо и то и другое. Это понял врач из Миннеаполиса, который четыре десятилетия совершенствовал методы лечения одного редкого и смертельного заболевания. Его опыт – наука для всех нас. Однако прежде, чем рассказывать вам его историю, нужно рассказать об Энни Пейдж, девочке, у которой обнаружили эту болезнь.