Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде

Врачи других специальностей всегда смотрели свысока на своих коллег-акушеров. Они считали их не очень умными – долгое время акушерам не удавалось привлекать лучших студентов-медиков к своей специальности: казалось, в том, что они делают, не требуется особой науки или мастерства. Тем не менее никакая другая область медицины не спасла столько жизней, как акушерство. Да, произошли поразительные изменения в том, что мы можем сделать для лечения болезней и улучшения жизни людей. Теперь у нас есть лекарства, чтобы лечить инсульты и рак; у нас есть стенты для коронарных артерий, механические суставы и аппараты искусственной вентиляции легких. Но используем ли все эти средства мы, врачи, работающие в других областях медицины, так же надежно и безопасно, как врачи-акушеры используют свои? Ничего подобного.

Обычная пневмония, например, остается четвертой по распространенности причиной смерти в развитых странах, а за последнюю четверть века смертность даже увеличилась. Отчасти причина в том, что пневмонии стали более тяжелыми, но также и в том, что мы, врачи, недостаточно хорошо трудились. Наглядные исследования показали нам, какие антибиотики лучше использовать и что пациенты, нуждающиеся в госпитализации, с меньшей вероятностью умрут, если антибиотики начать применять в течение четырех часов с момента поступления. Но мы уделяем мало внимания тому, что происходит на самом деле. Недавнее исследование показало, что 40% больных с пневмонией не получают антибиотики вовремя. А когда мы назначаем антибиотики, 20% пациентов получают не те.

В акушерстве тем временем, коль скоро новая стратегия показалась стоящей, врачи не ждали, пока исследования подтвердят, что все в порядке. Они просто шли вперед и пробовали, а потом смотрели, улучшились ли результаты. Акушерство шло тем же путем, что Toyota и General Electric: совершенствуясь на ходу, но всегда обращая внимание на результаты и стараясь их улучшить. И этот подход сработал. Все ли корректировки и нововведения в акушерском пакете мер необходимы и полезны, может, и не вполне ясно: например, рутинное наблюдение за сердцебиением плода до сих пор вызывает споры. Но пакет в целом сделал роды более безопасными, и это несмотря на увеличивающийся возраст, ожирение и, как следствие, проблемы со здоровьем у беременных женщин.

Шкала Апгар изменила все. Практичная и удобная для расчетов, она сразу же давала палатным врачам информацию о том, насколько эффективен их уход. В медицине мы привыкли измерять десятки специфических параметров: показатели крови, уровень электролитов, частоту пульса, титры вирусов. Но у нас нет стандартных критериев, объединяющих эти данные для оценки общего состояния пациента. У нас есть только впечатление о том, насколько хорошо мы работаем, а иногда и того нет. Как я оцениваю шансы своего пациента на смерть по окончании трудной операции – один к пятидесяти или один к пятистам? Не знаю. Я не чувствую разницы по ходу дела. «Как прошла операция?» – спрашивает меня семья пациента. «Хорошо», – единственное, что я могу сказать.

Шкала Апгар не просто давала врачам быструю и объективную оценку результатов их работы. Благодаря шкале изменился характер решений, направленных на лучшие результаты. Руководители акушерских служб начали анализировать показатели по Апгар у своих врачей и акушерок, и в этом они ничем не отличались от начальника цеха на хлебозаводе, подсчитывающего, сколько буханок хлеба сожгли пекари. И те и другие хотят принимать решения, которые улучшат результаты каждого сотрудника, от новичка до самого опытного. Иногда это означает выбор в пользу надежности вместо возможности эпизодически добиваться совершенства.

Судьба щипцов – показательный пример[39]. Я поговорил с Уотсоном Боусом – младшим, почетным профессором акушерства Университета Северной Каролины, о том, что случилось со щипцами. Помимо его исследований о выхаживании недоношенных детей, он был автором главы популярного учебника, посвященной технике наложения щипцов. К тому же он работал врачом в 1960-е годы, когда менее 5% родов происходили с помощью кесарева сечения и более 40% – с помощью щипцов. Да, сказал он, многие исследования продемонстрировали потрясающие результаты по использованию щипцов. Но единственное, что они показали, – это насколько хорошо могут проходить роды в крупных больницах, когда щипцы в руках очень опытных акушеров-гинекологов. Между тем профессия была ответственна за улучшение баллов по Апгар и снижение смертности новорожденных повсюду – в маленьких и больших больницах, где работают врачи с самыми разными уровнями компетенции.

«Научить накладывать щипцы очень трудно, это гораздо сложнее, чем кесарево сечение, – объяснил Боус. – При кесаревом сечении вы стоите напротив ученика. Вы видите все, что он делает. Вы можете подсказать: “Не там. Там”. Со щипцами, однако, есть ощущение, что научить ими пользоваться очень трудно».

Чтобы пристроить щипцы к детской головке, надо изловчиться. Нужно подобрать правильный тип с учетом формы таза роженицы и размеров головки ребенка – существует как минимум полдюжины типов щипцов. Ложки нужно вводить симметрично по бокам, точно в пространство между ушками и глазками и над скулами. «Большинству ординаторов требуется два-три года подготовки, чтобы стабильно делать все правильно», – сказал он. Потом врачу приходится одновременно и тянуть, и сжимать – тянуть, как объясняется в главе Боуса, со средней продольной силой от 180 до 300 ньютонов и сжимать череп плода с силой в 22 ньютона. «Когда вы тянете щипцы, вы должны ощущать некоторое движение», – продолжал он. Слишком большое усилие – и может порваться кожа, может треснуть череп, может произойти смертельное кровоизлияние в мозг. «Одним ординаторам это давалось легко, – заметил Боус, – а другим нет».

Перед акушерством стоял следующий вопрос: медицина – это ремесло или индустрия? Если медицина – это ремесло, тогда главным образом надо учить акушеров необходимым навыкам: прием винта Вудса для плода с застрявшим плечиком, прием Ловсета для плода с ягодичным предлежанием, наложение щипцов для плода со слишком большой головкой. Вы проводите исследования, чтобы найти новые методы. Вы понимаете, что не у всех все будет получаться.