Болезни глаз - С. Трофимов

Ранение слезной железы возможно при ранении верхнего века, верхне-внутреннего края. Если она выпадает в рану, также происходит разрушение слезного мешка, нижнего слезного канала. При поражении слезного канальца — основная трудность (при хирургической обработке) — нахождение «устья» проксимального конца канальца. Это делается с помощью специального спирального зонда с отверстием на закругленном конце. Один из концов зонда проводят через слезную точку сохранившегося канальца в слезный мешок, а затем — ретроградно — в проксимальную часть разорванного канальца. Затем в отверстие вращением зонда мандрен втягивают в слезные канальцы. Далее зонд вводят в другую слезную точку и второй конец мандрена втягивают в дистальный участок разорванного канальца. На края канальца накладывают 2–3 погружных шва и рану века ушивают. Концы мандрена с перехлестом подклеивают пластырем к коже щеки и лба. Чтобы снизить эластичности мандрена в середине, его заранее надрезают бритвой на 2/3 толщины. Посте втягивания этой зоны в слезный мешок мандрен легко складывается пополам и лежит, не деформируя канальцы. Через 2–3 недели мандрен удаляют.

Изолированно ранение конъюнктивы глазного яблока встречается редко, чаще оно сопутствует ранению глазного яблока. Рана конъюнктивы не зияет даже при значительной длине. Поэтому в ушивании она не нуждается. Зияние раны слизистой оболочки свидетельствует о сопутствующем повреждении и эластичной теноновой капсулы. При этом прежде всего осуществляют ревизию раны, чтобы выяснить, не повреждена ли склера. На поверхности конъюнктивы нередко задерживаются мелкие инородные тела, они видны при внешнем осмотре. Довольно часто инородное тело задерживается на конъюнктиве под верхним веком. Расположенное здесь инородное тело доставляет много неприятных ощущений (боль, усиливающаяся при мигании, выраженная светобоязнь). Такое инородное тело травмирует роговую оболочку. Инородные тела необходимо сразу же удалять. На рану конъюнктивы более 5 мм длины необходимо наложить швы из тонкого шелка, предварительно анестезируя конъюнктиву закапыванием 1 %-ного раствора дикаина. В конъюнктивальную полость закладывают альбуцидовую или другую дезинфицирующую мазь. Швы снимают на 4—5-й день. Рана конъюнктивы, длина которой менее 5 мм, наложения швов не требует. В этих случаях назначают больным 20 %-ный раствор альбуцида в виде капель или мази.

Иногда ранение конъюнктивы и теноновой капсулы захватывает и наружную мышцу глазного яблока. Сшивание мышцы необходимо лишь при полном ее отрыве от склеры. Надо разыскать проксимальный отдел мышцы и пришить его к культе сухожилия двумя швами кетгутом. Но это сделать нелегко ввиду тенденции мышцы к ретракции. Тогда тупым путем (за счет раздвигания концов ножниц) вскрывают соединительнотканное влагалище мышцы, лучше со стороны тенонова пространства, чтобы не войти в орбитальную клетчатку и не повредить аппарата подвески глаза к стенкам глазницы. Если ранение не свежее и ретракция значительная, то следует ориентироваться на пласты тканей, наиболее подвижные при попытках активного поворота глаза в нужную сторону. В крайнем случае, из них вырезают ленту шириной около 1 см, которая содержит впаянную мышцу. Ее и подшивают к мышечной культе на глазном яблоке.

Прободная рана роговицы, неосложненная, не сопровождается травмой глубоколежащих тканей. Если рана невелика и края ее хорошо адаптированы, передняя камера сохраняется, и радужка с раной не контактируют. Но бывает, что при наличии передней камеры влага сочится наружу. В качестве минимального вмешательства используют нанесение биологического клея или у-глобулина с последующим наложением мягкой гидрогелевой контактной линзы или введение небольшого количества аутокрови в переднюю камеру, причем входить в переднюю камеру канюлей не надо, ибо фистула уже есть. После введения крови больного укладывают на 2 ч. в положении лицом вниз, чтобы сформировать гифему в зоне ранения роговицы. Если эти процедуры в герметизации фистулирующей раны, особенно если она расположена на периферии, не дали эффект, делают по Кунту конъюнктивальное покрытие.

После эпибульбарной и субконъюнктивальной анестезии, при которой новокаин вводится неглубоко — под эпителиальный слой конъюнктивы, выкраивают лоскут-фартук путем отделения конъюнктивы по лимбу и поверхностной отсекаровки ее в нужном секторе острыми ножницами. При выкраивании лоскута необходимо визуально контролировать уровень каждого сечения подслизистой ткани, чтобы не получить случайной перфорации, особенно в том участке, который должен сместиться на рану роговицы. Основные швы накладывают у углов разреза конъюнктивы вблизи лимба, с захватом эписклеральной ткани. Используется толстый, медленно прорезывающийся шелк. Неосложненную рану роговицы, особенно протяженную, можно герметизировать и швами, но при этом наносится дополнительная травма — может выпасть радужка и через шовные каналы может сочиться камерная влага, так Как она почти не содержит белка.

Неосложненная прободная рана роговицы с плохо адаптированными краями, даже если она не фистулирует, подлежит герметизации. Если рана достаточно прямолинейна, то накладывают непрерывный шов из синтетического материала 09—010. При криволинейной ране непрерывный шов накладывать не следует, так как при затягивании он стремится выпрямиться и может деформировать роговицу. Если его затянуть слабо, края раны сблизятся, но их плотное смыкание не будет обеспечено. В этом случае надо накладывать узловатые швы из шелка 08. При сложных по форме ранах без дефекта тканей можно комбинировать оба вида швов, накладывая отдельные узловые швы на особо ответственные участки. Частота швов (стежков) в среднем должна соответствовать 1 на 1–1,5 мм ткани. При косом направлении раны в строме швы накладываются реже. Первыми обычно накладываются узловые швы, которые восстанавливают общую форму роговицы. Особую осторожность соблюдают, когда передняя камера отсутствует или опорожняется при наложении первых же стежков, а хрусталик прозрачен (особенно при манипуляциях в центральной зоне роговицы). При периферически расположенных ранах особенно внимательно необходимо следить за радужкой, которую незаметно можно прошить при наложении очередного, даже несквозного, шва. Во избежание этого шов проводится на шпателе, которым ассистент очень осторожно отдавливает придохрусталиковую диафрагму вглубь глазного яблока. Особое внимание необходимо уделять точному сопоставлению краев раны на еще не ушитом отрезке.

Чтобы уменьшить опасность ущемления в ране радужной оболочки, швы необходимо проводить до десцеметовой мембраны или даже с захватом ее слегка разошедшихся краев, чтобы швами смыкались и самые глубокие части раневых краев. Перед завязыванием последнего шва переднюю камеру заполняют стерильным воздухом, взятым через пламя спиртовки. Тонкую канюлю лишь чуточку вводят в рану, чтобы внутренние ее края обеспечивали клапанный эффект, не выпуская воздух из передней камеры. Воздушный пузырь не должен быть избыточно велик, так как прижатие зрачкового края к хрусталику может привести к острому повышению внутриглазного давления. Не следует вводить много воздуха и при периферических ранах, так как газ сначала довольно правильно формирует переднюю камеру, но затем, после слияние отдельных пузырьков и восстановления тургора глаза, пузырь воздуха сжимается и приобретает почти шарообразную форму, хрусталик отдавливается им кзади, а корень радужки подается вперед и вступает в контакт с областью роговичной раны.