Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения - Генри Минцберг

Поскольку большинство описанных мной медицинских практик в некоторой степени уже стандартизированы, здесь их правильно отнести к заказной подстройке. Они не будут совершенны в этом плане, поскольку мы с вами также не можем быть абсолютно стандартизированы. Даже при стентировании артерии доктору Уорвику пришлось подгонять свой протокол под случай молодой пациентки с кистозным фиброзом. А значит, что в то время как механические организации должны функционировать на основе практически чистой стандартизации, а проектные – только на основе подстройки, профессиональные структуры по большей части должны действовать на основе некой усеченной стандартизации, дополняемой подгонкой по заказному варианту.

Вот почему я так упорно возражаю против придания услугам здравоохранения характеристик товара со стандартным набором методик, чьи результаты легко подсчитать. Эти методики должны подбираться строго индивидуально от одного пациента к другому – за пределами, вперемешку и кроме категорий и подгрупп.

Самая очевидная польза от заказной подстройки заметна помимо категорий, а именно – в отношении личности пациента. Доктор Уорвик особенно отмечал, как он старался получить доступ к личной жизни пациентки, чтобы найти самый действенный способ лечения. Работая попеременно между разными категориями, врач применяет множество дополнительных способов лечения, требующих индивидуальной подгонки с учетом взаимных эффектов, способных проявиться от такого совмещения. Что же до работы за пределами категорий – именно здесь обычная практика профессионалов заходит в тупик. Когда протоколы не работают или их нет для конкретного состояния, требуется совершенно новое решение. И тут самое время отойти от нормальной практики профессиональной организации, сменив ее на адхократическую. Звездный час для того самого креативного хирурга!

Что ж, желаю удачи! Ничто не цепляется за жизнь с таким упорством, как старые привычки. И даже в большинстве самых новаторских исследований врачи слишком часто вынуждены возвращаться на тропу заказной подстройки, например проверяя воздействие какого-то лекарства на новую группу населения, вместо того чтобы бросить все силы на совершенно неожиданное, прорывное направление (в главе 18 мы обсудим это в «Памятке о причинах»).

А как же быть с подсчетами? Вот мы и оказались в той точке, где, по моему убеждению, капитально ошиблись Портер и Тайсберг, что отразилось в их списке видов организаций. Они основали рекомендации по перестройке системы здравоохранения на показателях эффективности, полагая, что полезные выходы легко поддадутся систематизации и калькуляции. Однако проблема в том и заключалась, что мы не можем подсчитать выход излеченных грыж, как, скажем, приготовленных гамбургеров. Многие из них – возможно, но не все. Вы никогда не знаете точно, что грыжа не выскочит опять.

«Макдональдc» может предъявить претензии повару, который теряет по пять лишних секунд при изготовлении одного гамбургера. Но должна ли детская больница Университета Фейрвью наложить взыскание на доктора Уорвика за то, что он потратил лишнее время на ту девушку? Естественно, это может заставить его сократить время приема в следующий раз. (Но опять-таки – кто измерит?) Уместно повторить наш вывод: чрезмерное увлечение показателями эффективности при оценке профессиональных услуг рискует низвести их до уровня некачественного товара. Мы не имеем права забывать о личности пациента и необходимости взаимосвязи с обществом.

Конечно, Портер и Тайсберг приобрели приличную компанию единомышленников. И я вынужден повторить: практически везде, как в частной, так и в государственной медицине, руководство слишком долго ориентировалось на систематизацию и превращение своих услуг в товар с целью подсчета их стоимости и измерения результатов в ущерб функциональности.

И эта картина наблюдается не только в здравоохранении. Как я упоминал, такие меры особенно катастрофично сказываются на образовании, когда правительство и подчиненные ему структуры пытаются измерять показатели эффективности способами, попросту несовместимыми с самим понятием образования. Результативность этой сферы зависит от двух факторов: отбора и подготовки преподавателей. Никакое вмешательство извне – чаще всего это либо настырное навязывание чересчур загруженного расписания, либо бесконечные тесты и проверки – не сделает плохого учителя отличным. Зато с большой вероятностью может нивелировать работу хорошего преподавателя.

Практически то же мы видим в системе здравоохранения. Сформулирую главную тему этой книги иначе. Это должно стать аксиомой любой профессиональной деятельности: неадекватную практику невозможно исправить «закручиванием гаек» администрацией. Это может лишь смягчить некоторые отрицательные последствия такой практики, но сделать ее эффективной – никогда. Для устранения таких проблем необходимо разбираться в самой работе.

Берегитесь также заражения

Безусловно, описанные мной четыре вида организаций не более чем схемы. Ни одна структура на самом деле не будет настолько простой. Так что не слишком полагайтесь на это деление: в жизни все может смешаться в невообразимую кашу, а иногда разные виды еще и подстраиваются друг под друга, в зависимости от сложившихся обстоятельств.

Каждый вид по отдельности старается сохранить собственный баланс в угоду своим узким требованиям: упрощению целей – в механической организации; достижению более сложных, но стандартизированных целей – в профессиональных; сложных, но инновационных – в проектных и необходимость центрального руководства – в предпринимательских. Многие структуры отдают предпочтение чему-то одному, но не обязательно исключают все остальные. В конце концов, любой стационар нуждается и в неквалифицированном персонале, чтобы мыть полы, и во врачах, участвующих в новых исследовательских проектах, не говоря уже о необходимости соблюдать условия работы стационара, не всегда отвечающие их категории. Как часто мы вынуждены скитаться от одного специалиста к другому, когда могли бы решить свои проблемы, всего лишь собрав их в одном кабинете?

Профессиональные медики, которые привыкли работать самостоятельно, опираясь на стандартизированные навыки, могут отказаться от сотрудничества с коллегами, встретив неожиданное осложнение [Кирх, 2007, с. 3–4]. Иными словами, очень трудно при необходимости заставить профессиональную бюрократию работать как адхократия.

Это происходит из-за явления, которое я назвал заражением. Какая бы форма организации ни преобладала в учреждении, в определенных видах деятельности она всегда имеет тенденцию к вытеснению иных форм. Попытайтесь поработать в исследовательском отделе фармацевтической компании, находящейся под руководством профессионалов от маркетинга, которые убеждены, что исследование – это созерцание молекул на экране[81].